Catatan Residen Anestesi: Anestesi Manajemen Luka Bakar

Manajemen Luka Bakar

Ringkasan interaktif dari Miller's Anesthesia Bab 83 — Bittner, Martyn & Sjoberg. Klik setiap kartu untuk membuka, gunakan pencarian untuk menemukan topik, lalu uji pemahaman dengan kuis di bagian akhir.

Burn Shock Resusitasi Cairan Inhalation Injury Anestesi Perioperatif Manajemen Nyeri

🔑

Poin-Poin Kunci

10 konsep inti yang wajib diingat

Cedera bakar mayor menyebabkan perubahan patofisiologis pada hampir seluruh organ, sejak onset cedera hingga luka sembuh. Anestesiolog sering dilibatkan sepanjang perawatan: manajemen jalan napas akut, resusitasi, anestesi intraoperatif, perawatan intensif, dan nyeri pascabedah.
Burn shock adalah paradigma cedera iskemia/reperfusi.
- Fase ebb (iskemik): hipodinamik, hipovolemik, kehilangan cairan intravaskular cepat, curah jantung menurun — berlangsung 24–48 jam pertama.
- Fase flow (hipermetabolik): mulai ~48 jam setelah resusitasi berhasil — takikardia, curah jantung meningkat, hipertermia, hiperglikemia, katabolisme protein.
Tujuan resusitasi cairan adalah mempertahankan perfusi organ dengan mengganti kehilangan besar cairan dari kompartemen intravaskular ke ekstravaskular. Banyak formula tersedia, tetapi semuanya hanya panduan — resusitasi harus dititrasi ke endpoint fisiologis.
Inhalation injury adalah faktor prognostik utama morbiditas & mortalitas. Manajemen mencakup observasi dan pemantauan; intubasi endotrakeal atau trakeostomi diindikasikan bila patensi jalan napas terancam.
Pasien luka bakar berat sering mengalami cedera traumatik non-termal. Kegagalan mendiagnosis cedera terkait saat evaluasi awal dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas serius. Semua pasien luka bakar harus didekati sebagai pasien multitrauma.
Besarnya luka bakar diklasifikasikan menurut %TBSA, kedalaman luka, dan ada/tidaknya inhalation injury. Tiga metode tersering: Rule of Nines Palmar Surface Lund-Browder
"Fluid creep" = tren over-resusitasi. Dapat menyebabkan edema paru, sindrom kompartemen, gagal multi-organ, infeksi nosokomial, mortalitas meningkat, serta perluasan luka bakar akibat edema lokal berlebih.
Luka bakar listrik memiliki efek akut dan kronis yang khas, dengan morbiditas jauh lebih tinggi dari perkiraan berdasarkan luas luka. Cedera voltase tinggi berkaitan dengan kehilangan kesadaran, aritmia, mioglobinuria, dan kerusakan jaringan dalam yang luas.
Manajemen jalan napas pada pasien luka bakar bisa sangat menantang. Penilaian kunci: kelainan jalan napas preeksisting, cedera jalan napas saat ini (inhalasi), dan tanda obstruksi glotis.
Pasien luka bakar mengalami toleransi terhadap narkotik dan sedatif, sehingga memerlukan dosis jauh lebih tinggi. Sedatif dan narkotik harus dititrasi ke efek dengan pemantauan ketat.

Perhatian Efek samping opioid — depresi napas, toleransi akut, dan hiperalgesia — terutama saat dosis meningkat cepat, mendorong penggunaan strategi multimodal.

Tandai sudah dipelajari

📊

Pendahuluan & Epidemiologi

Beban global & mengapa anestesiolog perlu memahaminya

Angka Global

Dunia

~11 juta orang mencari perawatan medis/tahun
>180.000 kematian/tahun
>95% terjadi di negara berpenghasilan rendah–menengah

Amerika Serikat

~486.000 luka bakar ditangani fasilitas medis/tahun
40.000 memerlukan rawat inap
~3.275 kematian/tahun

Dampak Jangka Panjang

Efek patofisiologis dapat menetap bertahun-tahun, terutama pada cedera mayor, meliputi:

Resistensi insulin Disfungsi neuromuskular Kontraktur Pruritus Nyeri PTSD Kardiomiopati Infeksi berulang

Mengapa Ini Penting bagi Anestesiolog

Sebagian besar pasien luka bakar pertama kali datang ke IGD rumah sakit komunitas yang tidak memiliki burn center — setelah perawatan akut awal, mereka ditransfer ke fasilitas tersier.
Anestesiolog di rumah sakit perifer harus memahami patofisiologi cedera bakar akut dan resusitasinya.
Perawatan memerlukan banyak operasi, ganti balutan sering, dan rawat inap lama dengan kebutuhan rehabilitasi ekstensif.
Di fasilitas burn center, anestesiolog perlu keahlian khusus dalam manajemen perioperatif populasi ini → kebutuhan akan pelatihan dan pemeliharaan keterampilan khusus yang berkelanjutan.

Kemajuan yang Menurunkan Mortalitas

Faktor Klinis

Resusitasi lanjutan
Eksisi & grafting dini
Metode penutupan luka lebih baik
Teknik anestesi & ICU membaik
Diagnosis dini & terapi infeksi agresif
Dukungan nutrisi & kesehatan mental

Faktor Sistem

Perawatan pra-rumah sakit segera
Terapi darurat awal dengan kemampuan advanced life support
Transfer sekunder ke unit luka bakar spesialis

Kesimpulan Meski terapi terus maju, perawatan pasien luka bakar tetap menantang bagi klinisi di semua lini.

Tandai sudah dipelajari

⚡

Burn Shock

Fase ebb & flow, negative imbibition pressure

Fase Iskemik (Ebb)

State hipodinamik, hipovolemik
Kehilangan cairan cepat dari ruang intravaskular
Curah jantung menurun
Berlangsung 24–48 jam pertama setelah cedera
Memerlukan resusitasi cairan volume besar untuk mempertahankan volume intravaskular → pengenceran akut protein plasma

Bila Tidak Ditangani Burn shock yang tidak diobati akan berkembang menjadi keletihan fisiologis (physiologic exhaustion) dan berakibat fatal.

Fase Hiperdinamik / Hipermetabolik (Flow)

Mulai sekitar 48 jam setelah resusitasi berhasil, akibat respons inflamasi sistemik dari pelepasan DAMPs (damage-associated molecular patterns) yang dipicu trauma — bahkan tanpa infeksi nyata.

Karakteristik:

Curah jantung meningkat
Konsumsi oksigen meningkat
Katabolisme protein otot
Suhu tubuh meningkat
Berlangsung berbulan-bulan hingga bertahun-tahun setelah luka bakar sembuh

Negative Imbibition Pressure

Ketika kehilangan cairan diteliti pada model eksperimental, kehilangan tersebut tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh peningkatan permeabilitas. Maka dipostulatkan ada mekanisme lain.

1960 — Gosta Arturson: kehilangan dari darah dapat dijelaskan oleh penurunan tekanan jaringan interstisial.
Lund et al. (model in vitro): terjadi penumpukan tekanan interstisial negatif kuat dalam jaringan cedera, sekitar −25 hingga −50 mmHg.
Gradien negatif ini disebut negative imbibition pressure — menjelaskan sebagian besar kehilangan cairan total awal.
Kinsky & rekan (studi in vivo) mengkonfirmasi temuan in vitro sebelumnya.

Paradoks Penting Cairan yang diberikan selama resusitasi tampaknya memperburuk negative imbibition pressure. Memberikan lebih banyak cairan → tekanan imbibisi negatif jaringan lebih besar → kebocoran cairan lebih besar → kebutuhan cairan keseluruhan meningkat.

Mekanisme yang diduga

Efek energi termal pada integrin jaringan — komponen penting untuk regulasi tekanan hidrostatik di interstitium — yang kehilangan kemampuan mempertahankan efek menguntungkan pada tekanan imbibisi.

Hubungan dengan luas luka: semakin besar luka bakar, semakin nyata tekanan negatif dalam jaringan. Inilah alasan hipovolemia dini terjadi meski sudah diberi terapi cairan.

Timeline Sebagian besar kehilangan cairan intravaskular hilang dalam 24–48 jam. Namun resorpsi edema ekstravaskular memerlukan waktu jauh lebih lama.

Efek Permeabilitas

Kehilangan cairan dari ruang intravaskular juga disebabkan peningkatan permeabilitas vaskular.
Efek ini nyata bahkan pada luka bakar kecil 5% TBSA, dan terjadi segera setelah cedera → menjelaskan pembentukan bula.
Vasodilatasi di sebagian besar bantalan vaskular akibat pelepasan sitokin proinflamasi berkelanjutan → meningkatkan tekanan hidrostatik mikrosirkulasi → kehilangan cairan lebih lanjut ke interstitium.

Persamaan Starling

J_v = K_f [ (P_c − P_i) − σ (π_c − π_i) ]

Simbol	Arti
J_v	Pergerakan cairan netto antar kompartemen
K_f	Koefisien filtrasi
P_c	Tekanan hidrostatik kapiler
P_i	Tekanan hidrostatik interstisial
σ	Koefisien refleksi
π_c	Tekanan osmotik kapiler
π_i	Tekanan osmotik interstisial

Yang terjadi pada luka bakar

K_f meningkat dramatis — sering hingga 20 kali lipat.
Tekanan hidrostatik kapiler meningkat (vasodilatasi).
Tekanan interstisial menurun (negative imbibition pressure).
Tekanan osmotik koloid kapiler menurun (kebocoran kapiler).
Ditambah efek osmotik dari protein yang hilang ke interstitium.

Kebocoran Protein

Efek pada ujung venula tampaknya lebih penting secara kuantitatif.
Sebagian besar protein yang hilang adalah molekul kecil; sebagian kecil protein besar juga hilang.
Kehilangan protein besar ini mendasari argumen penggunaan "colloid rescue" pada luka bakar luas — mengurangi kehilangan koloid total (dan kehilangan cairan total) dengan risiko sindrom kompartemen yang lebih rendah.

Praktik Klinis

Peningkatan permeabilitas + efek pengenceran resusitasi + kehilangan protein → penurunan konsentrasi albumin serum. Tekanan osmotik koloid intravaskular fase akut bergantung tidak hanya pada albumin tetapi juga protein fase akut yang baru disintesis.

Konsensus Saat Ini Sebagian besar klinisi luka bakar setuju memulai koloid 8–12 jam pasca-bakar untuk mengurangi volume cairan total. Namun, pemberian koloid dini dapat menyebabkan ekstravasasi ke ruang ekstravaskular dengan edema jaringan yang meningkat. Doktrin lama bahwa 24 jam pertama hanya boleh kristaloid tidak lagi berlaku.

Fakta Fisiologis Bahkan tanpa luka bakar, hanya 20% volume kristaloid yang diberikan tetap berada di dalam vaskulatur. Volume kristaloid besar akan menurunkan tekanan osmotik koloid intravaskular dan menyebabkan kehilangan cairan lebih lanjut.

💧

Kehilangan Cairan: Aspek Temporal & Mediator

Ketidaksesuaian timeline vs protokol

Temuan Penting Investigasi terbaru menunjukkan adanya ketidaksesuaian temporal yang jelas antara kehilangan cairan dan protokol volume cairan pada pedoman saat ini.

Timeline Kehilangan Cairan

Mekanisme	Waktu Puncak
Negative imbibition pressure	Sebagian besar hilang dalam 3–4 jam pertama
Peningkatan permeabilitas	Saat cedera hingga 8–10 jam kemudian
Efek permeabilitas berlanjut	Bahkan setelah 48 jam karena respons inflamasi sistemik berkelanjutan (magnitudo jauh lebih kecil, kecuali diperberat sepsis)
Edema jaringan maksimal	24–48 jam pasca cedera
Resorpsi & ekskresi cairan	7–14 hari pasca-bakar, tergantung luas cedera

Implikasi Klinis Pedoman resusitasi saat ini — terutama bila murni berbasis kristaloid — tidak sepenuhnya memperhitungkan kehilangan cairan dini. Pasien dapat dikatakan berada dalam controlled hypovolemic state selama 12–16 jam pertama.

Jendela Risiko Paru Periode 7–14 hari juga merupakan waktu ketika disfungsi paru dapat terjadi — akibat hipervolemia dari cairan yang direabsorpsi dan hiperemia terkait substansi vasoaktif.

Mediator Penting dalam Kehilangan Cairan

SerotoninNitric oxideTromboksanProstaglandinReactive oxygen speciesSitokin proinflamasi

Efek terkait sel darah putih juga diduga berperan.
Kaskade koagulasi dan komplemen diaktivasi lebih awal dan berperan penting.

Terapi Menjanjikan Vitamin C dosis tinggi (sebagai scavenger radikal oksigen) — pada uji acak pada hewan dan manusia menunjukkan penurunan kehilangan cairan pada kelompok perlakuan. Efek langsung juga terlihat pada negative imbibition pressure.

Tandai sudah dipelajari

🫀

Perubahan Hemodinamik

Disfungsi miokard & keadaan hiperkinetik

Burn shock dapat menyebabkan perubahan hemodinamik bermakna yang berkaitan dengan disfungsi organ. Burn shock berat bersifat distributif sekaligus hipovolemik.

Peningkatan SVR (systemic vascular resistance) — akibat pelepasan katekolamin, ADH, dan hemokonsentrasi — memperburuk efek buruk fase syok.

Disfungsi Jantung

Penurunan curah jantung sering terjadi pada cedera termal mayor bahkan sebelum penurunan volume plasma terdeteksi.
Dapat berlanjut meski hipovolemia sudah diatasi.
Karakteristik: relaksasi isovolemik melambat, kontraktilitas terganggu, compliance diastolik ventrikel kiri menurun.
Berlangsung 24–36 jam.
Defek kontraksi & relaksasi meningkat seiring luas luka, mencapai nadir pada luka 40% TBSA.

Konsekuensi Disfungsi jantung ini diidentifikasi sebagai penyebab utama MODS (multiple organ dysfunction syndrome) dan mortalitas.

Fase Hiperkinetik

Berkembang 48–72 jam pasca cedera, ditandai oleh:

Penurunan permeabilitas vaskular
Peningkatan denyut jantung
Penurunan SVR → curah jantung meningkat

Curah Jantung

>1,5× pasien sehat non-bakar pada 3–4 hari pasca cedera

Laju Metabolik

~1,5× laju basal normal

Implikasi Farmakologis Peningkatan curah jantung berkaitan dengan peningkatan aliran darah hati dan ginjal — berimplikasi pada eliminasi obat yang bergantung aliran darah, termasuk beberapa antibiotik dan obat anestesi.

Onset sepsis dapat lebih lanjut meningkatkan curah jantung dan menurunkan SVR.

Tandai sudah dipelajari

🫁

Inhalation Injury

Patofisiologi · Diagnosis · CO · Sianida · Ventilasi

Tiga Subkategori

Cedera termal langsung pada jalan napas atas
Iritasi kimia pada jalan napas bawah (subglotis) dan bahkan alveoli paru
Cedera kimia atau metabolik sistemik akibat pembakaran bahan kimia toksik tertentu

Atau kombinasi dari faktor-faktor tersebut.

Jalan Napas Atas

Panas langsung dan uap dapat menyebabkan pembengkakan nyata pada wajah, lidah, epiglotis, dan pembukaan glotis → obstruksi jalan napas atas.
Pembengkakan jalan napas mungkin tidak segera terjadi tetapi berkembang selama beberapa jam — terutama bila disertai resusitasi cairan.
Diperlukan index of suspicion tinggi dan reevaluasi status respirasi yang sering.
Scald injury pada epiglotis dapat menyerupai gejala epiglotitis.

Jalan Napas Bawah

Mengapa Jarang? Cedera termal pada jalan napas bawah jarang karena sistem pertukaran panas yang sangat efisien di orofaring dan nasofaring, panas spesifik uap yang rendah, serta refleks penutupan laring akibat iritasi.

Kerusakan jalan napas bawah dan parenkim paru setelah menghirup asap cenderung bersifat kimia, bukan termal.

Kaskade kerusakan

Zat toksik dalam asap merusak epitel dan sel endotel kapiler jalan napas
→ pelepasan mediator inflamasi, peningkatan permeabilitas vaskular, edema bronkus distal dan alveoli
Sel mukosa rusak menghasilkan eksudat kaya protein dan debris nekrotik
Bahan kimia dalam asap memicu pembentukan radikal oksigen dari neutrofil → inflamasi
Kerusakan fungsi transpor silia → akumulasi cast, penyumbatan jalan napas, gangguan pembersihan bakteri & debris
Kolaps alveolar & atelektasis — akibat kehilangan produksi surfaktan atau penyumbatan jalan napas kecil

Hasil akhir: bronkospasme, obstruksi jalan napas, atelektasis, pneumonia → ketidaksesuaian ventilasi-perfusi, gangguan pertukaran gas, penurunan compliance paru.

Catatan Keparahan inhalation injury tidak berbanding lurus dengan derajat paparan asap saja. Kemungkinan ditentukan oleh komposisi bahan yang dihirup dan zat pembakaran, perbedaan respons host, serta efek tambahan dari luka bakar kulit.

Tanpa Inhalasi Asap

Cedera jalan napas dan paru juga dapat terjadi pada luka bakar kulit berat tanpa inhalasi asap, melalui:

Efek mediator inflamasi dari area luka bakar
Efek resusitasi cairan
Infeksi

Contoh: acute lung injury dapat terjadi pada pasien scald injury tanpa paparan asap, dengan gambaran bronkoskopik menyerupai cedera jalan napas akibat asap.

Karbon Monoksida (CO)

Sifat

Tidak berbau, tidak berwarna
Afinitas terhadap hemoglobin 200× lebih tinggi daripada oksigen

Mekanisme

Menggeser kurva disosiasi oksihemoglobin ke kiri & mengubah bentuknya
Berikatan dengan sitokrom oksidase → gangguan fungsi mitokondria, produksi ATP menurun

Efek total: menurunkan kapasitas pembawa oksigen darah, menghambat pelepasan oksigen di tingkat jaringan, dan mengganggu respirasi seluler oksidatif.

Ambang Gejala Manifestasi klinis muncul saat HbCO > 15%. Gejala khas hipoksia jaringan — terutama gangguan neurologis dan disfungsi miokard (organ paling rentan terhadap hipoksia).

Tidak ada kombinasi gejala baku yang memastikan atau menyingkirkan diagnosis.
Intensitas manifestasi bervariasi dan tidak berkorelasi erat dengan kadar HbCO.
Tanda awal cenderung neurologis; cedera SSP dapat berkembang menjadi kerusakan progresif dan permanen.
Disfungsi miokard berat dapat terjadi, terutama pada pasien dengan penyakit koroner preeksisting.

Diagnosis

Konfirmasi dengan demonstrasi kadar HbCO yang meningkat.
HbCO tinggi → paparan asap bermakna → kemungkinan cedera jalan napas kimia.
HbCO rendah tidak selalu berarti paparan minimal — terapi oksigen awal selama transportasi dapat menurunkan kadar.
Hipoksemia akibat CO tidak terdeteksi oleh pulse oximetry atau PaO₂.
Pasien bisa tampak "cherry pink" bukan sianotik.
CO oximetry diperlukan untuk menegakkan diagnosis.

Farmakokinetik & Terapi

Kondisi	Waktu Paruh HbCO
Bernapas udara biasa	4 jam
O₂ 100% pada tekanan atmosfer	Sedikit di atas 1 jam

Terapi oksigen hiperbarik: mencapai disposisi CO lebih cepat; mungkin lebih berguna pada paparan berkepanjangan (ketika toksin yang terikat pada sistem sitokrom/mitokondria lebih sulit digeser).

Kendala Hiperbarik Memerlukan transfer pasien luka bakar ke fasilitas dengan ruang hiperbarik selama periode kritis ketidakstabilan hemodinamik dan pulmonal. Dapat dipertimbangkan pada pasien dengan keterlibatan neurologis berat dan HbCO > 50% tanpa luka bakar luas atau kerusakan paru berat, serta gejala yang tidak membaik meski diberi O₂ normobarik 100%.

Sianida (CN)

Dilepaskan dari pembakaran senyawa mengandung nitrogen — terdapat pada plastik, kain, dan kertas.
Berikatan dengan sitokrom oksidase → menghambat rantai respirasi mitokondria, metabolisme sel, dan produksi ATP → hipoksia sitotoksik dan asidosis metabolik.
Dapat memiliki efek sinergis dengan CO dalam menghasilkan hipoksia jaringan.

Kadar CN	Efek
> 20 ppm	Dianggap berbahaya
100 ppm	Kejang, koma, gagal napas, kematian

Kecurigaan klinis

Tes diagnostik cepat untuk keracunan CN tidak tersedia luas → terapi umumnya berdasarkan kecurigaan klinis.

Riwayat smoke inhalation injury + asidosis metabolik anion gap dengan pengiriman oksigen yang tampak adekuat
Asidosis laktat dengan anion gap tinggi
Perbedaan saturasi oksigen arteri-vena < 10 mmHg — karena mitokondria tidak mampu menggunakan oksigen jaringan

Catatan Asidosis laktat pada korban luka bakar dapat disebabkan berbagai penyebab dan tidak spesifik untuk toksisitas sianida.

Waktu paruh CN dalam darah singkat (~1 jam) → penentuan akurat sulit, diperberat oleh pengambilan sampel yang tertunda. Kadar CO darah berkorelasi tinggi dengan kadar CN → dapat dipertimbangkan sebagai indikator keracunan CN.

Antidotum

Agen	Keterangan
Oksigen aliran tinggi	Terapi empiris awal
Hydroxocobalamin	Mengikat CN, relatif nontoksik; harus segera agar efektif. Onset cepat.
Thiosulfate	Mengubah CN menjadi tiosianat yang diekskresi via urin. Onset lebih lambat dari hydroxocobalamin.
Nitrit (amil nitrit)	Kontroversial Menyebabkan methemoglobinemia yang bersama HbCO dapat mengganggu transpor oksigen → berkontribusi pada hipoksia.

Dasar Diagnosis

Kombinasi temuan klinis: riwayat pasien, pemeriksaan fisik, dan kadar HbCO.

Riwayat

Durasi paparan
Apakah ditemukan di ruang tertutup
Apakah tidak sadar di lokasi kejadian
Ada tidaknya luka bakar kulit luas

Temuan Fisik

Tanda Umum

Luka bakar wajah
Rambut hidung terbakar
Bulu hidung hangus

Cedera Jalan Napas Atas

Serak (hoarseness)
Stridor
Sputum berkarbon
Eritema & pembengkakan orofaring

Keterlibatan jalan napas bawah: dispnea, takipnea, mengi, penurunan saturasi O₂.

Peringatan Stridor, dispnea, peningkatan usaha napas, dan sianosis baru muncul setelah terjadi penyempitan kritis jalan napas. Jangan menunggu tanda ini!

Pemeriksaan Penunjang

Modalitas	Peran & Keterbatasan
Foto toraks	Kurang sensitif untuk deteksi dini; berguna sebagai baseline untuk menilai perubahan selanjutnya
Fiberoptic bronchoscopy (FOB)	Menilai keparahan; dapat meremehkan penyakit parenkim. Kontroversi apakah keparahan mukosa memprediksi perubahan alveolar & luaran. Tidak perlu bila patologi subglotis tidak mungkin. Dapat diulang bila ada deteriorasi klinis.
Virtual bronchoscopy	Alternatif; tidak dipraktikkan luas
Xenon scanning, uji fungsi paru, CT	Metode diagnostik lain

Temuan Bronkoskopi

Menandakan inhalation injury (perlu observasi ketat & penilaian berulang):

JelagaEdema mukosaHiperemia mukosaAkumulasi sekret

Tanda lebih mengkhawatirkan:

Penyempitan inlet laringErosi mukosaUlserasiEksudasi

Indikator Paling Andal Rasio PaO₂/FiO₂ setelah resusitasi dimulai merupakan indikator paling andal dari dampak inhalation injury.

Penampakan endoskopi normal melegakan (meski kerusakan alveolar tidak akan terlihat).

Cedera Laring

Sering pada pasien luka bakar, dapat berkaitan dengan morbiditas jangka panjang.
Pengenalan dini + konsultasi laringolog dapat mempengaruhi pilihan terapi (mis. trakeostomi) dan membatasi morbiditas.
Karena anestesiolog paling mungkin melihat laring pasien luka bakar akut, pemeriksaan laring harus menjadi bagian dari intubasi awal — baik selama resusitasi maupun induksi anestesi umum.
Setiap temuan laringoskopik patologis harus didokumentasikan.

Prinsip Umum

Tatalaksana luka bakar jalan napas atas sekunder inhalasi asap meliputi observasi dan pemantauan. Intubasi endotrakeal atau trakeostomi diindikasikan bila patensi jalan napas terancam.

Cedera termal rongga mulut dan struktur supraglotis → edema → obstruksi.
Obstruksi bermakna juga dapat terjadi setelah resusitasi cairan, dengan edema maksimal biasanya muncul beberapa jam setelah cedera awal dan bertahan beberapa hari.
Tidak ada pengganti untuk kesabaran dan penilaian jalan napas berulang oleh anestesiolog berpengalaman.
Minimalkan pembentukan edema dengan posisi tegak dan menghindari terapi cairan berlebihan.
Pada luka bakar sirkumferensial dada & abdomen, tidak adanya eskarotomi dapat memperburuk onset gagal napas.

Aturan Praktis Bila diindikasikan, lebih aman mengintubasi pasien lebih awal daripada menghadapi intubasi sulit setelah edema jalan napas terjadi.

Alasan Intubasi

Proteksi terhadap edema jalan napas yang diantisipasi
Tatalaksana gangguan oksigenasi dan/atau ventilasi akibat cedera paru
Memastikan proteksi jalan napas dan oksigenasi optimal pada hipoksia atau keracunan CO dengan gangguan neurologis

Meski intubasi preemptif dapat menyelamatkan nyawa, harus dilakukan untuk indikasi yang jelas.

Perbedaan Cedera Paru vs Kulit

Kulit Nekrotik

Dapat dieksisi; penyembuhan diamati langsung

Paru Cedera

Melibatkan upaya mencegah cedera lebih lanjut agar mekanisme host dapat memperbaiki jaringan. Penyembuhan dipantau secara tidak langsung via analisis gas darah dan radiografi/CT.

Cairan pada Pasien dengan Inhalasi

Pasien dengan luka bakar kulit dan inhalation injury mungkin memerlukan volume cairan lebih besar untuk resusitasi.
Ukuran tambahan di luar titrasi untuk mempertahankan output urin adekuat (0,5–1 mL/kg/jam) tidak diperlukan.
Ada kekhawatiran teoretis bahwa paru harus dijaga "kering" untuk mengoptimalkan pertukaran gas.

Posisi & Perawatan Dasar

Elevasi kepala tempat tidur sedang — gravitasi membantu mengurangi edema jalan napas dengan memfasilitasi drainase vena & limfatik. Ini praktik standar yang masuk akal dan kritis.
Beri oksigen via masker untuk mempertahankan saturasi arteri adekuat.
Suction untuk menjaga jalan napas bersih dari debris dan sekret.

Risiko Lebih Tinggi Anak-anak berisiko lebih besar mengalami obstruksi karena jalan napas lebih kecil — demikian pula pasien dengan luka bakar sirkumferensial pada leher.

Gagal Napas

Gagal napas adalah konsekuensi inhalation injury; namun pasien luka bakar berat sering memiliki multiple mekanisme yang berkontribusi pada cedera paru:

Inflamasi sistemik akibat luka bakarEdema paru dari resusitasi cairanSepsis

Karena itu, seberapa besar dampak inhalation injury terhadap luaran sulit dipisahkan dari kontribusi pendorong cedera lain yang mempengaruhi paru.

Ventilasi Mekanik

Tujuan: mengoptimalkan oksigenasi dan ventilasi sambil meminimalkan ventilator-induced lung injury.

Mekanisme VILI	Penjelasan
Barotrauma	Tekanan jalan napas tinggi
Volutrauma	Distensi berlebih alveoli
Atelektrauma	Pembukaan & penutupan alveoli berulang
Biotrauma	Inflamasi paru akibat pelepasan sitokin proinflamasi
Ergotrauma	High mechanical power
Myotrauma	Over/underuse otot pernapasan
Pulmonary capillary stress failure	Kegagalan kapiler paru akibat stres

Ventilasi mekanik sendiri dapat menginduksi respons inflamasi melalui sitokin dari makrofag alveolar dan sel endotel kapiler paru yang memiliki piezo mechanoreceptors yang mendeteksi ventilasi siklik.

Strategi Lung-Protective (Direkomendasikan)

Tidal volume 5–8 mL/kg prediksi BB · Plateau < 30 cmH₂O · PEEP cukup untuk patensi alveolar

Studi menunjukkan ventilasi protektif dengan tidal volume rendah berkaitan dengan mortalitas lebih rendah pada ARDS → direkomendasikan juga pada pasien luka bakar.
Prone positioning memperbaiki oksigenasi pada pasien luka bakar dengan ARDS berat.
Permissive hypercapnia (PaCO₂ diizinkan naik < 60 mmHg) dipertimbangkan untuk membatasi tekanan plateau — kecuali ada cedera neurologis dengan kecurigaan hipertensi intrakranial.
Strategi ini umumnya dianggap berlaku juga pada pasien pediatrik, meski ada beberapa bukti yang menantang anggapan tersebut.

Mode Rescue

High-frequency percussive ventilation (HFPV) atau high-frequency oscillation ventilation (HFOV) — dapat memfasilitasi pembersihan debris & sekret jalan napas.
Dapat dipertimbangkan sebagai "rescue modes" pada penyakit paru sangat berat, meski manfaat terhadap luaran belum terbukti.

ECMO

Semakin banyak digunakan sebagai terapi penyelamat pada hipoksemia refrakter akibat inhalation injury atau ARDS terkait luka bakar.
Pertimbangan: kemampuan menerima antikoagulasi, kebutuhan operasi lanjutan, tujuan dan futilitas perawatan.
Pasien yang paling mungkin mendapat manfaat: ARDS berat dalam minggu pertama ventilasi mekanik tanpa gagal multi-organ.

Terapi Adjunktif

Agen	Mekanisme / Manfaat
Bronkodilator	Optimalkan ventilasi bila terjadi bronkospasme
Bronkoskopi	Perbaiki higiene pulmonal; bersihkan sekret & sel epitel yang terkelupas
Racemic epinephrine aerosol	Bronkodilator, vasokonstriktor, mukolitik → meredakan mengi & bronkospasme akibat trakeobronkitis kimia
N-acetylcysteine/heparin aerosol	Scavenger radikal bebas oksigen + mukolitik; berhasil digunakan pada anak & dewasa
Inhaled nitric oxide	Vasodilatasi selektif pada segmen paru yang terventilasi → memperbaiki oksigenasi & hemodinamik pulmonal

Noninvasive Positive Pressure Ventilation (NIV)

Berhasil digunakan untuk menghindari intubasi endotrakeal pada pasien terpilih dengan inhalation injury ringan tanpa banyak edema, atau sebagai strategi dukungan napas setelah ekstubasi.

Keuntungan

Pasien dapat berkomunikasi bebas
Sedasi lebih sedikit
Dapat batuk & mengeluarkan sekret
Menghindari komplikasi intubasi (trauma orofaring, ulserasi mukosa, VAP)

Kontraindikasi / Risiko

Memerlukan pasien kooperatif yang dapat batuk & melindungi jalan napas
Tidak boleh bila ada risiko obstruksi jalan napas
Tidak pada luka bakar wajah (masker ketat)
Dapat menyembunyikan tanda obstruksi jalan napas progresif
Efek depresi napas opioid/sedatif menyulitkan penggunaan

High-Flow Nasal Cannula

Semakin banyak digunakan pada gagal napas akut. Memberikan gas terhumidifikasi via kanula nasal dengan laju alir melebihi minute ventilation.

Mengurangi kerja napas
Memperbaiki pertukaran gas melalui nasopharyngeal dead-space washout
Mengurangi energi untuk menghangatkan & melembabkan gas napas
Memberikan derajat tekanan distensi positif

Laporan penggunaan pada pasien inhalation injury masih terbatas.

🚑

Manajemen Akut & Evaluasi Pasien

ATLS / ABLS · Survei primer & sekunder · Kriteria rujukan

Pendekatan Sistematis

Manajemen optimal dimulai di lokasi kejadian, berlanjut di IGD, dan saat transfer ke unit luka bakar spesialis. Survei primer menggunakan pendekatan sistematis yang pertama-tama mencari ancaman terbesar terhadap nyawa, sesuai pedoman ATLS (Advanced Trauma Life Support) dan ABLS (Advanced Burn Life Support).

Pendekatan ini memerlukan strategi gabungan: penilaian & proteksi jalan napas, inisiasi resusitasi, dan evaluasi cedera penyerta.

Prioritas Utama Melindungi jalan napas pasien cedera termal adalah prioritas tertinggi.

Indikasi Intubasi Dini

Inhalation injury simtomatik
Cedera termal pada wajah, mulut, atau orofaring yang mengancam patensi jalan napas
Tanda: stridor, pembengkakan pada laringoskopi, trauma jalan napas atas, perubahan mental, distres napas

Kontroversi Kriteria intubasi pra-rumah sakit saat ini dipertanyakan karena insidensi over-intubasi dan ekstubasi dini yang tinggi pasca masuk rumah sakit. Meski demikian, tampaknya lebih aman mengintubasi dan memodifikasi terapi di rumah sakit daripada mengalami distres jalan napas selama transportasi berkepanjangan.

Luka bakar orofaring dapat menyebabkan obstruksi dengan cepat; penyebab lain gagal napas kritis seperti koma memerlukan diagnosis & terapi segera.

Setelah Jalan Napas Aman — Breathing

Auskultasi suara napas, tentukan laju & kedalaman napas → menilai status paru, dinding dada, diafragma, dan kemampuan ventilasi/oksigenasi adekuat.
Luka bakar sirkumferensial trunkus atau leher dapat mengganggu respirasi → memerlukan eskarotomi bedside.

Sirkulasi

Pemantauan kontinu: denyut jantung, tekanan darah, pulse oximetry, penilaian klinis warna kulit yang tidak terbakar.
Denyut jantung 100–120 bpm dianggap normal pada dewasa dengan luka bakar; denyut lebih tinggi → curigai hipovolemia, trauma lain, atau manajemen nyeri tidak adekuat.
Evaluasi perfusi semua ekstremitas — perhatikan ekstremitas dengan luka bakar sirkumferensial. Bila perfusi terganggu → eskarotomi.
Akses intravena: perifer, sentral, dan/atau intraosseus; aman dipasang melalui jaringan yang terbakar bila perlu.
Ultrasonografi dapat membantu penempatan kateter perifer.
Akses perifer large-bore lebih disukai karena kateter lebih kecil menghambat laju pemberian cairan.

Manajemen Cairan & Evaluasi Menyeluruh

Manajemen cairan berdasarkan berat badan dan luas luka bakar dilakukan setelah penilaian total cedera ditetapkan.
Pasien sering datang dengan status mental berubah — kemungkinan cedera terkait, penggunaan zat, hipoksia, inhalation injury, atau kondisi preeksisting. Selalu harus ditangani.
Glasgow Coma Scale (verbal, motorik, mata) digunakan untuk menetapkan baseline status mental.
Kontrol suhu lingkungan adekuat esensial — pasien kehilangan kemampuan termoregulasi.
Pasien harus tereksposur lengkap untuk menilai cedera dan menghilangkan kontaminan yang dapat memperpanjang kontak dengan bahan kimia atau sumber panas.
Lingkungan hangat + segera selimuti dengan selimut bersih → membatasi hipotermia selama pemeriksaan.

Jangan Lewatkan > 5% pasien yang dirawat di burn center juga mengalami cedera traumatik non-termal. Karena itu, semua pasien luka bakar harus didekati awalnya sebagai pasien multitrauma.

Whole-body CT dan FAST exam (focused assessment with sonography in trauma) harus dilakukan bila cedera terkait dicurigai.

Pemeriksaan Tambahan

Imaging, analisis laboratorium, dan tindakan adjunktif (kateter uretra, pipa nasogastrik) diselesaikan pada tahap ini. Wajib melakukan evaluasi primer cepat dan segera memperbaiki masalah yang ditemukan.

Riwayat Lengkap Meliputi:

Mekanisme cedera
Pertimbangan kekerasan/abuse
Tinggi & berat badan
Kemungkinan intoksikasi CO
Luka bakar wajah
Riwayat penyakit sebelumnya: alergi, obat-obatan, riwayat medis, kejadian terkini

Kriteria Rujukan ke Burn Center (American Burn Association)

Kategori	Kriteria
Kedalaman & luas	Full thickness burns; partial thickness ≥ 10% TBSA
Lokasi	Deep partial atau full thickness yang melibatkan wajah, tangan, genitalia, kaki, perineum, atau di atas sendi
Komorbiditas	Pasien dengan luka bakar + komorbiditas lain
Trauma penyerta	Pasien dengan cedera traumatik bersamaan
Nyeri	Nyeri yang tidak terkontrol dengan baik
Inhalasi	Kecurigaan inhalation injury
Pediatrik	Dapat memperoleh manfaat dari rujukan karena nyeri, kebutuhan ganti balutan, rehabilitasi, kebutuhan pasien/pengasuh, atau trauma non-accidental
Etiologi khusus	Cedera kimia · Cedera listrik · Cedera petir

Bukti Pasien luka bakar memiliki luaran lebih baik bila ditransfer dini ke fasilitas yang mampu memberikan tingkat perawatan luka bakar lanjutan. Karena itu penting mengidentifikasi pasien dengan luka bakar cukup berat untuk mendapat transfer.

Burn Center & Tim Multidisiplin

Burn center dikembangkan untuk menstandardisasi dan mengoptimalkan kualitas perawatan secara keseluruhan.

Tim inti: ahli bedah luka bakar, anestesiolog dengan minat khusus luka bakar, dokter perawatan kritis, perawat terlatih luka bakar, terapis fisik & okupasi, apoteker, ahli gizi.

Tambahan untuk pemulihan fungsional: ahli rehabilitasi medik, psikolog luka bakar, terapis latihan, konselor vokasional, terapis rekreasi, spesialis kehidupan anak, guru.

Tandai sudah dipelajari

📐

Estimasi Luas & Kedalaman Luka Bakar

Rule of Nines · Palmar · Lund-Browder · Derajat luka

Estimasi akurat besarnya luka bakar diperlukan untuk:

Memandu strategi resusitasi awal
Membuat rujukan ke burn center
Memastikan kebutuhan operasi
Memperkirakan prognosis

Evaluasi rinci luas cedera termal dinilai saat survei sekunder, namun estimasi awal luas & kedalaman diperlukan saat survei primer untuk menghitung kebutuhan cairan resusitasi awal.

1. Rule of Nines

Digunakan pada dewasa; kurang akurat pada anak.
Membagi tubuh menjadi area permukaan 9%: kepala, masing-masing lengan atas, dada depan, dada belakang, perut depan, perut belakang, masing-masing ekstremitas bawah depan, dan masing-masing ekstremitas bawah belakang.

2. Palmar Surface Area

Permukaan telapak tangan pasien (tanpa jari) ≈ 0,5% TBSA.
Digunakan untuk estimasi luka bakar kecil (< 10% TBSA).
Tidak akurat untuk luka bakar lebih luas.

3. Lund-Browder Diagram

Dianggap paling akurat bila digunakan dengan benar.
Memperhitungkan variasi proporsi tubuh menurut usia.
Terutama digunakan pada anak-anak.
Metode terkomputerisasi telah berkembang dan menunjukkan korelasi & reproduktibilitas tinggi.

Praktik Diagram luka bakar yang cermat harus diselesaikan pada saat evaluasi awal, mencakup ukuran luka, lokasi, dan estimasi kedalaman. Diagram Lund-Browder harus digunakan pada pasien pediatrik karena hubungan luas permukaan tubuh bervariasi menurut usia.

Tabel Lund-Browder (% TBSA per area)

Area	Lahir–1 th	1–4 th	5–9 th	10–14 th	15 th	Dewasa
Kepala	19	17	13	11	9	7
Leher	2	2	2	2	2	2
Trunkus anterior	13	13	13	13	13	13
Trunkus posterior	13	13	13	13	13	13
Bokong kanan	2,5	2,5	2,5	2,5	2,6	2,5
Bokong kiri	2,5	2,5	2,5	2,5	2,6	2,5
Genitalia	1	1	1	1	1	1
Lengan atas kanan	4	4	4	4	4	4
Lengan atas kiri	4	4	4	4	4	3
Lengan bawah kanan	3	3	3	3	3	3
Lengan bawah kiri	3	3	3	3	3	2
Tangan kanan	2,5	2,5	2,5	2,5	2,6	2,5
Tangan kiri	2,5	2,5	2,5	2,5	2,6	2,5
Paha kanan	5,5	6,5	8	8,5	9	9,5
Paha kiri	5,5	6,5	8	8,5	9	9,5
Tungkai bawah kanan	5	5	5,5	6	6,5	7
Tungkai bawah kiri	5	5	5,5	6	6,5	7
Kaki kanan	3,5	3,5	3,5	3,5	3,6	3,5
Kaki kiri	3,5	3,5	3,5	3,5	3,6	3,5

Catatan Penting Hanya luka bakar derajat 2 dan 3 yang dimasukkan dalam total %TBSA luka bakar. Kode diagram: cross-hatch = 2°, solid = 3°.

Derajat Luka Bakar

Derajat	Kedalaman	Penampakan	Nyeri	Penyembuhan
I	Terbatas pada epidermis	Merah, kering	Sangat nyeri saat disentuh	3–5 hari
II superfisial	Dermis papilar superfisial	Merah, weeping signifikan, bula; blanching dengan tekanan	Nyeri	< 2 minggu
II dalam	Dermis retikular	Kuning atau putih, kering	Sering sangat nyeri; kadang sensasi menurun	Perlu debridement & grafting
III (full thickness)	Seluruh ketebalan dermis	Kering, seperti kulit, hitam atau putih; tidak blanching	Biasanya tanpa nyeri (saraf & ujung saraf hancur)	Perlu debridement & grafting
IV	Struktur lebih dalam: otot, fasia, tulang	—	—	Perlu debridement & grafting

Nuansa Klinis Meski awalnya tanpa nyeri, inflamasi subkutan yang berkaitan dengan luka bakar dermal dalam sering menjadi lebih nyeri daripada luka bakar yang lebih superfisial.

Progresivitas Area cedera dapat berkembang selama 2–3 hari pertama setelah cedera awal akibat efek koagulasi dan iskemia. Estimasi kedalaman luka bakar bisa jadi lebih besar saat diperiksa kemudian dibandingkan evaluasi awal. Reevaluasi ketat mungkin diperlukan untuk menentukan ukuran dan kedalaman luka yang sebenarnya.

🧪

Resusitasi Cairan

Sejarah · Formula · Endpoint · Goal-directed

Sejarah Singkat

1920-an — Underhill: mendeskripsikan patofisiologi cedera bakar secara rinci.
1942 — Bencana Coconut Grove (Boston, Massachusetts): upaya pertama penggunaan cairan intravena untuk sejumlah besar pasien luka bakar → mortalitas signifikan lebih rendah dari yang diperkirakan.
1953 — Evans: formula cairan pertama berdasarkan luas luka bakar & berat badan pasien.
1974 — Charles Baxter (Parkland Memorial Hospital, Dallas): formula paling luas digunakan saat ini.

Formula Parkland

4 mL/kg/% TBSA larutan Ringer Laktat dalam 24 jam pertama —
setengahnya diberikan dalam 8 jam pertama sejak waktu cedera

Keunggulan

Cairan mudah diperoleh (Ringer Laktat)
Biaya rendah
Mudah dimulai & diikuti

Praktik Kini

Hanya sedikit pusat di Eropa atau AS yang menggunakan formula selain Parkland pada awalnya.

Perbandingan Formula

Formula	Komposisi
Parkland	Ringer Laktat 2–4 mL/kg/%TBSA. Setengah volume diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya dalam 16 jam berikutnya.
Modified Brooke	Ringer Laktat 2–4 mL/kg/%TBSA
Brooke	Ringer Laktat 1,5 mL/kg/%TBSA + koloid 0,5 mL/kg + larutan glukosa 5% 2000 mL/24 jam
Monafo Hipertonik	Ringer Laktat dengan natrium 250 mmol/L. Volume cukup untuk menghasilkan urin 30 mL/jam.

Prinsip Resusitasi

Resusitasi yang tepat harus dimulai segera dan disesuaikan berdasarkan parameter pasien untuk menghindari over- dan under-resuscitation.
Keterlambatan atau cairan tidak adekuat → hipovolemia, hipoperfusi jaringan, syok hipovolemik, gagal multi-organ.
Over-resusitasi → edema paru, sindrom kompartemen (otot, abdomen, orbita), bahkan edema serebral.

Luka Bakar < 15% TBSA

Aturan Umum Luka bakar < 15% TBSA dapat ditangani dengan cairan oral atau intravena pada 1,5× laju maintenance, dengan perhatian cermat pada status hidrasi.

Cairan maintenance termasuk sumber glukosa harus ditambahkan pada resusitasi pasien pediatrik — simpanan glikogen hati akan habis setelah 12–14 jam puasa. Kemudian, ketika resistensi insulin dan hiperglikemia terkait berkembang, infus glukosa harus dimodulasi.

Maintenance Cairan Anak (Box 83.2)

Berat Badan	Kebutuhan
Sampai 10 kg	100 mL/kg
11–20 kg	+ 50 mL/kg untuk rentang ini
> 20 kg	+ 20 mL/kg untuk setiap kg di atas 20

Contoh: Anak 28 kg → 1000 mL + 500 mL + 160 mL = 1660 mL/24 jam.

Koloid

Berpotensi meningkatkan tekanan onkotik → mengurangi pergeseran & kehilangan cairan.
Kontroversi mengenai waktu ideal inisiasi terapi koloid dalam resusitasi luka bakar.
Tren saat ini: memulai koloid lebih awal dari rekomendasi sebelumnya (24 jam).

Endpoint: Output Urin

Target Dewasa: 0,5 mL/kg/jam · Anak: 1,0 mL/kg/jam

Alasan penggunaan output urin per jam:

Mudah diukur (setelah kateter Foley dipasang)
Mencerminkan laju filtrasi glomerulus & aliran darah ginjal
Surrogate untuk perfusi organ akhir
Korelasi tidak langsung dengan curah jantung

Endpoint untuk Terapi Cairan

Ketidakpastian Target hemodinamik optimal untuk resusitasi awal pada pasien luka bakar sebagian besar masih belum diketahui.

Marker tradisional (tekanan darah, output urin, curah jantung) membantu tetapi tidak cukup mencerminkan kecukupan perfusi regional dan mikrosirkulasi. Bahkan ketika variabel makrosirkulasi dalam target terapi, tanda hipoperfusi jaringan dapat menetap.

Perubahan mikrosirkulasi telah diidentifikasi pada pasien luka bakar berat, dan keparahan perubahan ini berkaitan dengan luaran yang buruk.

Goal-Directed Resuscitation

Uji coba resusitasi "goal-directed" — meningkatkan cairan untuk menormalkan asidosis atau mencapai kadar curah jantung/konsumsi oksigen normal — awalnya tampak efektif, tetapi pada analisis lanjutan tidak terbukti lebih unggul dibandingkan resusitasi tradisional, dan menghasilkan volume cairan lebih besar dengan komplikasi terkait.

Studi sebelumnya mengkonfirmasi bahwa curah jantung dan parameter lain memerlukan 18–24 jam untuk normalisasi pasca luka bakar, apa pun strategi resusitasi yang digunakan.

Strategi Optimal Mempertahankan pasien luka bakar dalam controlled hypovolemic state dengan target output urin 30–50 mL/jam pada dewasa.

Variabel sirkulasi sentral — seperti intrathoracic blood volume index (ITBVI) dengan sistem PiCCO, wedge pressure dengan kateter arteri pulmonalis, atau stroke volume/cardiac output dengan ekokardiografi — seharusnya menunjukkan hipovolemia selama periode spesifik ini.

Keterbatasan PiCCO PiCCO mengukur curah jantung dan cairan paru ekstravaskular dengan termodilusi. Paru yang bocor akibat inhalation injury dan selama abnormalitas ventilasi-perfusi dapat memberikan estimasi yang tidak akurat.

Saat menilai sirkulasi 18 jam setelah cedera, variabel sentral pengisian & fungsi jantung ini akan normal dengan strategi resusitasi tersebut.

Tren Terkini

Peringatan Beberapa tahun terakhir terdapat indikasi peningkatan under-resuscitation. Survei strategi resusitasi di Eropa menunjukkan peningkatan penggunaan vasopresor & inotropik serta penggunaan koloid dini.

Dua isu penting dengan strategi tersebut:

Kulit — organ yang rusak pada luka bakar — memiliki kepadatan reseptor α₁-adrenergik sangat tinggi pada bantalan vaskularnya.
Kompartemen ini menerima porsi signifikan dari volume cairan yang diberikan selama resusitasi → meningkatkan risiko progresi luka bakar dari derajat 2 ke 3.

Bukti ilmiah pada manusia mendukung iskemia kulit pada jaringan edematosa setelah resusitasi cairan, yang diduga merupakan risiko signifikan untuk pendalaman luka bakar.

Tandai sudah dipelajari

📈

Fluid Creep / Kegagalan Resusitasi

Over-resusitasi · Kompartemen abdomen · Strategi pembatasan

Kegagalan Resusitasi Konvensional

Sebagian kecil pasien gagal merespons resusitasi cairan konvensional. Tanda kegagalan resusitasi:

Output urin rendahEpisode hipotensi berulang / kebutuhan vasopresorBase deficit memburukInfus cairan melebihi prediksi kebutuhan 24 jam pertama

Colloid Rescue

Ketika kebutuhan cairan melebihi perhitungan formula Parkland, pemberian albumin atau plasma (colloid rescue treatment) sebagai pengganti atau bersama kristaloid sering direkomendasikan untuk mengurangi risiko sindrom kompartemen.

Ambang Risiko

Parameter	Ambang	Implikasi
Volume cairan	> 250 mL/kg/24 jam	Risiko ACS meningkat apresiasi
Volume cairan	> 6–8 mL/kg/% burn	Risiko ACS meningkat
Volume cairan	> 6 mL/kg/% TBSA/24 jam	Peroleh informasi lebih lanjut mengenai volume intravaskular & fungsi jantung

Kondisi ini biasanya terjadi pada luka bakar sangat dalam melampaui dermis.

Monitoring Tambahan

Kategori	Modalitas
Fungsi jantung	Ekokardiografi transtorakal dan/atau transesofageal
Preload / fluid responsiveness	Stroke volume variation, ITBVI, PAWP, cardiac index
Pengiriman/konsumsi O₂	ScvO₂ (saturasi oksigen vena sentral)
Marker serum	Base deficit, laktat
Metabolisme seluler	Gastric tonometry

Keterbatasan Modalitas ini belum divalidasi sebagai endpoint resusitasi pada populasi luka bakar. Menargetkan banyak endpoint sekaligus dapat mengakibatkan pemberian cairan berlebihan.

Monitoring Kompartemen

Pada resusitasi volume besar, pemantauan kompartemen abdomen, okular, dan fasia ekstremitas untuk hipertensi harus dilakukan secara teratur.

Tekanan Intra-Abdominal	Interpretasi
< 5–12 mmHg	Rentang normal
12–25 mmHg	Intra-abdominal hypertension → observasi ketat untuk evaluasi
> 25 mmHg	Umumnya memerlukan intervensi (abdominal compartment syndrome)

Metode tersering: pengukuran tekanan intravesikal melalui kateter di kandung kemih.

Definisi ACS Tekanan intra-abdominal menetap > 25 mmHg dengan gagal organ baru, seperti oliguria atau penurunan compliance paru.

Harus dicurigai tidak hanya pada luka bakar mayor, tetapi terutama pada mereka yang menerima resusitasi cairan jauh melampaui prediksi berdasarkan berat & luas luka. Pada kasus intra-abdominal hypertension simtomatik atau ACS → dekompresi melalui parasentesis, laparoskopi, atau laparotomi.

Definisi Fluid Creep

Fluid creep = tren over-resusitasi pada pasien luka bakar.

Konsekuensi pemberian cairan terlalu agresif:

Edema paruSindrom kompartemenGagal multi-organInfeksi nosokomialMortalitas meningkatEkstensi luka bakar akibat edema lokal berlebih

Faktor yang Berkontribusi

Overestimasi ukuran luka bakar
Penekanan pada pencapaian target hemodinamik supra-fisiologis (base deficit, laktat, indeks/curah jantung, stroke volume variation)
Peningkatan penggunaan opioid ("opioid creep")
Keraguan menurunkan laju cairan pada pasien dengan bukti perfusi jaringan adekuat (output urin > 0,5 mL/jam pada dewasa atau > 1,0 mL/kg pada anak)

Solusi Computerized decision-support tools dapat bermanfaat untuk menurunkan volume kristaloid yang diinfus, dan konsekuensinya menurunkan insidensi fluid creep dan komplikasinya. Sistem tersebut mengurangi over-resusitasi dengan titrasi turun cepat volume cairan ketika output urin adekuat.

Strategi Membatasi Fluid Creep

Strategi	Catatan
Pemberian albumin saat resusitasi awal	—
Colloid rescue dini (12–24 jam)	Ketika integritas kapiler diperkirakan pulih
Salin hipertonik	Dapat membantu membatasi volume, tetapi perlu pemantauan cermat — hipernatremia berkaitan dengan gagal ginjal akut
Asam askorbat dosis tinggi (vitamin C)	Mungkin efektif mengurangi volume resusitasi & waktu penyelesaian resusitasi pada luka bakar berat. Belum populer karena kekhawatiran akan diuresis osmotik, gagal ginjal, dan pseudohipertrofinemia.
Exchange transfusion (plasmapheresis)	Pernah dicoba, tidak digunakan saat ini

Tandai sudah dipelajari

⚡

Electrical Injury

Voltase tinggi · Rabdomiolisis · Jantung · Cairan individual

Luka bakar listrik menyumbang hingga 4% admisi ke burn center.

Determinan Keparahan

Voltage (V)ArusJenis arus (AC/DC)Jalur arusDurasi kontakResistensi jaringanKerentanan individu

Low Voltage

< 1000 V — dapat merusak jaringan pada lokasi kontak

High Voltage

> 1000 V — kerusakan meluas ke jaringan sekitar, terutama otot di sekitar tulang panjang

Paparan arus juga dapat menyebabkan cedera kulit melalui konversi energi listrik menjadi energi termal. Cedera dapat berkisar dari eritema lokal hingga luka bakar full thickness.

Luka bakar petir umum terjadi tetapi biasanya cukup superfisial karena durasi kontak yang singkat antara sumber energi dan korban.

Pendekatan sebagai Cedera Multisistem

Evaluasi cedera traumatik terkait, khususnya medula spinalis.
Penilaian cedera tumpul toraks atau abdomen terkait kejadian.
Pasien cedera voltase tinggi harus dievaluasi untuk rabdomiolisis.

Hukum Ohm Tulang memiliki resistensi tertinggi terhadap aliran arus → menghasilkan panas paling banyak. Karena itu, otot dalam di sekitar tulang lebih rusak daripada otot superfisial.

Ekstremitas harus dinilai untuk sindrom kompartemen yang mungkin memerlukan fasiotomi.
Pasien dapat datang ke ruang operasi dalam 24 jam setelah cedera untuk penanganan komplikasi ini.
Pada cedera listrik voltase tinggi, operasi urgensi dapat menyelamatkan nyawa dan diperlukan untuk peluang terbaik penyelamatan ekstremitas.
Setelah eksisi awal, debridement lanjutan mungkin diperlukan untuk memastikan kecukupan eksisi jaringan nekrotik sebelum rekonstruksi.
Manajemen luka sering memerlukan debridement bertahap — luasnya mionekrosis sering sulit dipastikan awalnya dan dapat meluas seiring waktu.
Penutupan luka sering memerlukan graft dan flap lokal atau jauh.
Dapat sangat berat hingga memerlukan amputasi.

Cedera Tulang Kontraksi tetanik otot akibat stimulasi listrik berkelanjutan dapat menyebabkan kerusakan tulang, termasuk fraktur vertebra.

Efek Kardiovaskular

Nekrosis langsung otot jantung dan pemicuan disritmia.
Gangguan irama tersering: takikardia sinus, sering disertai perubahan gelombang ST dan T nonspesifik.
Defek jantung seperti blok jantung juga umum.
Komplikasi paling serius: cardiac standstill dan fibrilasi ventrikel.
Pasien tanpa perubahan EKG saat presentasi tidak mungkin mengalami aritmia yang mengancam nyawa.

Perilaku Cedera Miokard Cedera miokard setelah sengatan listrik berperilaku lebih seperti kontusio jantung daripada infark miokard, umumnya dengan konsekuensi hemodinamik minimal.

Jebakan Diagnostik Marker enzim cedera jantung dapat menyesatkan — kadar enzim normal dalam sirkulasi tidak menyingkirkan kemungkinan cedera sistem konduksi dengan gangguan irama yang mengikuti.

Resusitasi Cairan

Individualisasi Wajib Cedera jaringan dalam — termasuk cedera viseral dengan ekstravasasi ke kompartemen ekstravaskular — membuat resusitasi berbasis formula umumnya tidak adekuat, karena luka bakar permukaan hanya sebagian dari total cedera.

Cedera otot akibat arus dapat menyebabkan rabdomiolisis dan pelepasan mioglobin → dapat mengendap di tubulus ginjal → acute kidney injury.
Bila ada mioglobinuria → pertahankan output urin 1–2 mL/kg/jam sampai urin tidak lagi berpigmen; setelah itu titrasi ke 1 mL/kg/jam.

Terapi Tambahan

Natrium bikarbonat (alkalinisasi urin) + mannitol + furosemide → memfasilitasi ekskresi mioglobin, melindungi dari cedera tubulus ginjal.

Jangka Panjang Tidak jarang pasien dengan luka bakar listrik mayor mengalami sekuele neuropsikologis jangka panjang seperti nyeri kronis dan gejala psikologis yang resisten terapi, yang perlu ditangani dalam proses rehabilitasi panjang.

Tandai sudah dipelajari

🧴

Chemical & Cold Injury

Dilusi bukan netralisasi · Frostbite · Rewarming

Karakteristik

Hanya sekitar 3% admisi burn center, tetapi merupakan sumber morbiditas penting.
Di negara berpenghasilan menengah–tinggi, sebagian besar terjadi di tempat kerja; sebagian sekunder akibat serangan, biasanya ke wajah.

Perbedaan Biokimia vs Luka Bakar Termal

Aspek	Termal	Kimia
Mekanisme	Koagulasi cepat protein jaringan (reaksi cross-linking ireversibel)	Destruksi protein berlanjut lebih lama (mekanisme hidrolisis)
Durasi	Terbatas pada saat paparan	Dapat berlanjut selama masih ada jejak agen, terutama di lapisan kulit lebih dalam
Efek sistemik	—	Beberapa agen dapat menimbulkan toksisitas sistemik

Determinan Keparahan

Durasi kontak dengan kulit — penentu utama

Konsentrasi agenPenetrasi jaringanMekanisme aksi

Tatalaksana Awal

Prinsip Pertama Eliminasi bahan kimia toksik dengan cepat tanpa mengkontaminasi pemberi perawatan. Meliputi pelepasan pakaian dan irigasi menyeluruh dengan air.

Penting Pada sebagian besar kasus, upaya menetralkan bahan kimia dikontraindikasikan karena menghasilkan panas tambahan yang akan berkontribusi lebih lanjut pada kerusakan jaringan. Dilusi, bukan netralisasi, adalah kunci terapi.

Dua Pengecualian Penting

Agen	Penanganan
Hydrofluoric acid	Injeksi sub-eskar kalsium glukonat 10%
White phosphorus	Lavase dengan tembaga sulfat 1% atau 2%; direndam dalam air

Diphoterine — agen kelat baru yang menunjukkan harapan awal untuk pengobatan luka bakar kimia.

Sifat Insidious

Sifat tersembunyi dari beberapa cedera kimia memungkinkan mereka berkembang untuk periode yang berkepanjangan, sehingga luka yang awalnya tampak superfisial pada akhirnya memerlukan pembedahan.

Pertimbangan Bencana

Keselamatan IGD Pada kecelakaan kimia dalam skala besar, perhatian khusus harus diberikan agar tidak mengkontaminasi IGD dengan bahan kimia tersebut. Pembersihan awal dilakukan di luar pintu rumah sakit, dan prosedur tersebut harus memiliki rencana aksi dalam protokol manajemen bencana rumah sakit.

Dukungan Umum

Resusitasi cairan seperti pada luka bakar, menggunakan pemantauan output urin untuk menilai kecukupan perfusi organ akhir.
Gangguan pH dapat terjadi dengan toksisitas sistemik → analisis gas darah & elektrolit harus dilakukan sampai gangguan metabolik ditangani dan terkontrol.
Setelah lavase dan debridement, luka bakar kimia dapat ditangani dengan agen antimikroba topikal dan balutan.
Inhalation injury juga dapat terjadi bila bahan kimia di-aerosolkan → ditangani seperti cedera inhalasi asap.

Definisi & Faktor Risiko

Cold injury atau frostbite terjadi ketika jaringan terpapar suhu di bawah titik bekunya (biasanya −0,55°C) untuk periode yang berkelanjutan.

Keparahan bergantung pada:

Suhu absolutDurasi paparanDingin basah atau keringImersiPenyakit vaskular periferNeuropatiMerokokMasalah kesehatan mentalPenyalahgunaan zat

Lokasi & Progresi

Paling sering terjadi pada ekstremitas distal atau area wajah yang terpapar.
Spektrum cedera luas: dari cedera ringan dengan resolusi lengkap hingga kebutuhan amputasi ekstremitas mayor.
Progresi berkembang seiring waktu — awalnya bula yang tampak tidak dalam, dalam hitungan hari hingga minggu dapat berkembang menjadi kehilangan full thickness karena cedera mikrovaskular; jari tangan dan kaki dapat mengalami mumifikasi dalam periode berkepanjangan.

Evaluasi Awal

Urutan Prioritas Komorbiditas tidak stabil yang mendasari, trauma, atau hipotermia harus dinilai dan ditangani sebelum ekstremitas yang frostbite dirawat.

Hipotermia sedang atau berat harus dikoreksi hingga suhu inti > 35°C sebelum memulai penghangatan frostbite.
Penghangatan ekstremitas dapat menjadi sangat nyeri → analgesik harus diberikan.

Rewarming

Protokol Idealnya dilakukan dengan whirlpool bath pada suhu 37°C–39°C — menurunkan nyeri yang dialami pasien dengan hanya sedikit memperlambat waktu penghangatan. Penghangatan dilanjutkan sampai muncul warna merah/ungu dan jaringan ekstremitas menjadi plastis (pliable).

Prognosis Kehilangan sensasi setelah periode normotermia yang lama merupakan indikator prognosis buruk.

Bila Tidak Reperfusi

Jika ekstremitas beku iskemik tidak reperfusi setelah penghangatan, dapat dipertimbangkan:

Angiografi diniTrombolisisAntikoagulasi

Vasodilator intravena (nitrogliserin atau papaverin) dapat berguna bersama trombolisis untuk mengatasi vasospasme yang sering menyertai cedera frostbite.
Magnetic resonance angiography dapat bermanfaat untuk prognosis — memungkinkan visualisasi langsung pembuluh yang tersumbat dan jaringan sekitar, serta dapat menunjukkan demarkasi jaringan iskemik lebih jelas.

Manajemen Luka

Umumnya konservatif — biarkan jaringan iskemik mengalami demarkasi sebelum eksisi.
Penutupan luka sering memerlukan skin graft dan flap lokal atau jauh.
Antibiotik profilaksis tidak diindikasikan karena cedera frostbite bukan luka yang secara inheren rentan tetanus.

🧬

Stevens-Johnson Syndrome / Toxic Epidermal Necrolysis

Penyakit eksfoliatif berat · Luaran berdasarkan %TBSA

Definisi & Pencetus

SJS dan TENS adalah penyakit eksfoliatif berat pada kulit dan struktur di bawahnya yang disebabkan reaksi imunologis, biasanya dipicu oleh obat atau sindrom virus.

Pencetus umum: paparan obat dengan antikonvulsan, antibiotik, dan allopurinol.

Klasifikasi Berdasarkan Keparahan

Dibedakan berdasarkan luas pelepasan epidermis dan erosi membran mukosa.

Sindrom	%TBSA Terlibat	Mortalitas
SJS	< 10%	< 5%
SJS-TENS overlap	10–30%	—
TENS	> 30%	~15%

Luaran bervariasi menurut %TBSA yang terkena dan usia. Usia, seperti pada luka bakar termal, juga merupakan faktor utama yang mempengaruhi luaran. Penyebab utama kematian adalah infeksi dan gagal multi-organ.

Mengapa di Burn Center?

Karena burn center memiliki personel dengan keahlian dalam manajemen pasien dengan kehilangan kulit akibat cedera termal, burn center sering memberikan perawatan untuk pasien SJS dan TENS.

Tatalaksana Awal

Penghentian obat pencetus
Proteksi jalan napas bila perlu
Resusitasi cairan
Dukungan nutrisi
Pemantauan ketat komplikasi septik
Perawatan mata

Desikasi luka dan superinfeksi dicegah dengan agen antimikroba topikal, dan penggunaan selektif membran luka dapat dipertimbangkan.

Terapi Adjunktif Lain

Berbagai terapi telah dicoba dalam manajemen TENS, namun efektivitasnya tidak pasti:

KortikosteroidCyclosporineCyclophosphamidePlasmapheresisPentoxifyllineN-acetylcysteineUlinastatinInfliximabEtanerceptG-CSF (bila ada leukopenia terkait TENS)

Tandai sudah dipelajari

👥

Pertimbangan Khusus: Pediatrik · Geriatri · Obesitas

Perbedaan fisiologis & implikasi manajemen

Perbedaan dari Dewasa

Perawatan anak berbeda dalam beberapa area: manajemen jalan napas, resusitasi cairan, dan terapi farmakologis.

Perbedaan Anatomis & Fisiologis

Rasio luas permukaan tubuh terhadap massa lebih besar → kebutuhan resusitasi cairan (berdasarkan BB) lebih tinggi, kehilangan air evaporatif lebih besar, kerentanan lebih tinggi terhadap hipotermia.
Kulit jauh lebih tipis → risiko luka bakar lebih dalam pada suhu lebih rendah. Kulit tipis juga membuat penilaian kedalaman awal sulit — luka yang awalnya tampak partial thickness bisa jadi full thickness atau berkembang menjadi full thickness.

Sistem Sirkulasi

Bayi memiliki kontraktilitas jantung terbatas dan bergantung pada denyut jantung untuk meningkatkan curah jantung.
Kerentanan lebih besar terhadap kelebihan cairan, terutama pada anak lebih muda — khususnya bila semua cairan yang diberikan (flush, obat, carrier fluid) tidak diperhitungkan.
Selama prosedur bedah, penting memperhitungkan volume cairan yang diberikan subkutan untuk tumescence donor site dan burn site.
Ginjal bayi muda memiliki kemampuan pemekatan lebih rendah.
Panjang kateter IV pediatrik yang pendek + aktivitas pasien dapat menyebabkan ekstravasasi saat pasien mengalami edema pasca luka bakar.
Central line pada anak dapat mengganggu sirkulasi ekstremitas dan memerlukan pemantauan ekstra.
Intraosseous line dapat mengakibatkan kehilangan ekstremitas akibat sindrom kompartemen — dari kateter salah posisi atau tergeser, atau kebocoran cairan infus di sekitar lokasi insersi jarum.

Termoregulasi

Suhu tubuh anak harus dipantau ketat dan suhu ruang pemeriksaan ditingkatkan.
Cairan IV hangat dan selimut hangat berguna.
Fluid-based convection heat mattresses dapat sangat efektif.
Hindari balutan basah dingin dan larutan IV dingin untuk mengurangi kehilangan panas tubuh.

Jalan Napas & Paru

Jalan napas lebih kecil → dapat cepat terkompromi dengan edema jalan napas yang menyebabkan resistensi aliran udara.
Bayi dan anak kecil juga tidak memiliki cadangan paru yang ada pada anak lebih besar dan dewasa.
Pada anak dengan scald injury, gagal napas dapat terjadi selama dan setelah resusitasi cairan, bahkan tanpa inhalation injury.
Stridor dan retraksi harus dianggap sebagai tanda kompromi jalan napas dan kebutuhan intubasi.
Asma prevalen pada anak dan dapat diperberat oleh inhalasi asap.
Bronkospasme — umum pada anak dengan inhalation injury — harus ditangani dini dan agresif.

Edema Serebral

Anak rentan terhadap edema serebral terkait resusitasi, yang dapat mengakibatkan kejang atau herniasi otak.
Bukti laboratorium: blood-brain barrier mungkin lebih mudah terganggu pada anak setelah luka bakar mayor → risiko lebih besar untuk disfungsi neurologis.
Luka bakar menginduksi aktivasi mikroglia dengan pelepasan sitokin dan neuroinflamasi. Peran aktivasi mikroglia dalam perkembangan edema serebral belum jelas.

Nyeri & Ansietas

Menilai nyeri dan ansietas pada anak menantang karena banyak yang tidak dapat menyatakan keluhan secara verbal.
Dibandingkan dewasa, toleransi opioid tampaknya berkembang lebih cepat pada anak kecil.
Gunakan skala nyeri dan ansietas spesifik usia.
Secara umum, anak seharusnya gelisah dan menangis setelah luka bakar. Anak yang moribund atau responsif minimal kemungkinan dalam syok dan memerlukan perhatian segera.
Anak sering agresif selama perawatan luka dan ganti balutan → berikan dosis anxiolytics dan analgesik yang tepat, termasuk ketamin dan benzodiazepin.
Perhatian: begitu stimulus berhenti, anak dapat mengalami oversedasi karena waktu paruh obat lebih lama daripada durasi ganti balutan yang nyeri.

Kekerasan pada Anak Hingga 20% luka bakar pediatrik adalah akibat abuse atau neglect. Selalu pertimbangkan kekerasan, terutama bila:

Pola cedera tidak cocok dengan riwayat yang diberikan
Ada multiple cedera dengan durasi berbeda
Ada bukti keterlambatan mencari pengobatan
Kedalaman luka bakar seragam dengan batas tegas
Cedera simetris terisolasi pada tungkai bawah dan bokong
Skinfold sparing (area lipatan kulit tidak terkena)
Tidak ada splash marks
Ada cedera lain yang tidak berkaitan
Anak tampak pasif, introvert, takut

→ harus memicu skrining oleh tim khusus kekerasan anak.

Kerja Sama Internasional & Faktor Prognostik

Faktor Terpenting Usia adalah faktor luaran terpenting selain TBSA. Tingkat mortalitas dan keparahan komplikasi lebih nyata pada kelompok ini.

Individu lanjut usia lebih rentan terhadap luka bakar dan kurang mampu mengompensasi cedera. Kecenderungan ini kemungkinan akibat gangguan ketangkasan dan mobilitas, gangguan penglihatan, serta penurunan koordinasi — yang juga mengganggu kemampuan bereaksi cepat dan mencapai tempat aman saat menghadapi bahaya.

Komorbiditas

Lansia sering memiliki lebih banyak kondisi komorbid dan mengonsumsi banyak obat yang dapat menumpulkan respons terhadap stres fisiologis luka bakar dan meningkatkan risiko komplikasi.
Penyakit jantung & paru yang menyertai dapat menyebabkan komplikasi terkait resusitasi cairan: edema paru, gagal jantung kongestif, pneumonia.
Pemantauan ketat parameter respirasi dan kardiovaskular wajib selama resusitasi cairan.
Penyakit ginjal preeksisting → sensitivitas lebih besar terhadap obat nefrotoksik.
Respons imun yang berubah & terganggu → peningkatan kerentanan terhadap infeksi.

Keputusan Resusitasi Keputusan untuk melakukan resusitasi harus ditimbang dengan cermat pada pasien lansia dengan luka bakar kulit luas, terutama bila ada inhalation injury — tingkat mortalitas dapat melebihi 90%. Advanced directives, health care proxies, dan keluarga harus dikonsultasikan seawal mungkin.

Kulit & Penyembuhan

Kulit lansia lebih tipis dan lebih rentan terhadap luka bakar lebih dalam.
Kapasitas regenerasi dermal & epidermal terganggu → pemanenan (dan terutama pemanenan berulang) kulit donor mungkin tidak mungkin karena penyembuhan luka buruk.

Metabolisme & Nutrisi

Lansia memiliki laju metabolik istirahat yang lebih rendah dan mungkin tidak mampu menghasilkan peningkatan respons metabolik yang diperlukan setelah luka bakar.
Bahkan untuk luka bakar ringan, mereka dapat memperoleh manfaat dari dukungan nutrisi dan rehabilitasi nutrisi sebelum pembedahan.
Perhatian: pemberian makan enteral menimbulkan risiko aspirasi, terutama pada korban luka bakar lansia yang delirium.

Ventilasi & Nyeri

Ambang lebih rendah untuk dukungan ventilator selama perawatan karena penurunan cadangan paru.
Kontrol nyeri pada pasien lansia sering tidak adekuat setelah luka bakar. Premis bahwa nyeri berkurang seiring bertambahnya usia tidak berdasar.

Dukungan Sosial

Lansia mungkin tinggal sendiri atau memiliki pasangan yang tidak mampu memberikan perawatan yang dibutuhkan setelah pulang, termasuk perawatan luka, transportasi, dan dukungan.

Tantangan Klinis

Manajemen pasien obesitas morbid menimbulkan banyak tantangan klinis:

Pengukuran akurat luas luka bakarKebutuhan resusitasiPengaturan ventilasi mekanikDosis obatMobilisasiTujuan nutrisi efektif

Resusitasi

Pasien luka bakar obes memerlukan waktu lebih lama untuk mencapai endpoint resusitasi dan menormalkan kelainan metaboliknya.
Temuan ini konsisten dengan temuan pada literatur trauma pada populasi obes.
Kelompok ini dapat mengalami asidosis metabolik persisten selama fase resusitasi dan berisiko lebih besar mengalami gagal multi-organ yang lebih berat.
Faktor-faktor ini dapat berkontribusi pada risiko mortalitas lebih tinggi pada pasien luka bakar obes morbid.

Dilema Berat Badan Belum jelas apakah berat badan aktual atau ideal yang tepat untuk estimasi kebutuhan cairan secara akurat. Penggunaan berat badan aktual untuk memandu volume resusitasi dapat mengakibatkan over-resusitasi, tergantung formula.

Pendekatan praktis: berat badan aktual dan TBSA memberikan titik awal yang wajar, setelah itu laju cairan harus diturunkan setiap jam untuk memenuhi kebutuhan individu sekaligus mencegah burn shock atau komplikasi lain.

Temuan Menarik Berbeda dengan obesitas morbid, obesitas ringan — untuk alasan yang belum jelas — tampaknya memiliki survival lebih baik.

🦠

Kontrol Infeksi & Pertimbangan Metabolik

Kriteria sepsis luka bakar · Antimikroba topikal · Respons hipermetabolik

Mengapa Pasien Luka Bakar Rentan Infeksi

Imunitas tergangguHilangnya barier fisik kulit utuhKerusakan lapisan saluran napas akibat inhalasiPerubahan permeabilitas & fungsi ususPerangkat invasif

Perangkat invasif meliputi ETT, kateter intravaskular, dan kateter urin — yang melewati mekanisme pertahanan normal tubuh.

Sumber organisme: flora endogen pasien, sumber lingkungan eksogen, dan transmisi oleh tenaga kesehatan.

Sumber Tersering Pneumonia, kateter vena sentral, dan luka bakar adalah sumber infeksi aliran darah tersering — biasanya terjadi dalam seminggu setelah cedera.

Tindakan Preventif

Eksisi dini eskar luka bakar — memperbaiki perfusi lokal dan mencegah kolonisasi mikroba
Penggunaan perangkat invasif secara bijak
Aplikasi balutan antimikroba luka bakar
Kepatuhan tekun terhadap teknik aseptik

Jangan Antibiotik sistemik profilaksis tidak boleh diberikan — untuk menghindari seleksi patogen resisten. Untuk pasien dengan infeksi terdokumentasi, antibiotik harus dipandu kultur.

Mengetahui insidensi dan sensitivitas patogen spesifik unit memungkinkan penargetan antimikroba empiris yang lebih akurat.
Dosis harus disesuaikan untuk memperhitungkan fungsi organ yang berubah.
Pemantauan rutin kadar antibiotik penting — bukti menunjukkan banyak pasien tidak pernah mencapai konsentrasi antibiotik terapeutik yang direkomendasikan.

Antimikroba Topikal

Berbagai agen yang menargetkan penurunan insidensi infeksi luka dengan mengontrol kontaminasi mikroba di permukaan luka.

Keunggulan Terapi antimikroba lokal memungkinkan pencapaian konsentrasi tinggi agen aktif di lokasi. Agen sistemik kurang berhasil mengobati infeksi lokal karena sering tidak mencapai luka bakar dalam konsentrasi besar akibat mikrotrombosis pembuluh dan edema luka.

Yang harus diseimbangkan: penetrasi eskar, profil keamanan, spektrum aktivitas yang diinginkan, toleransi pasien, dan proyeksi durasi terapi.

Agen	Karakteristik
Silver nitrate, silver sulfadiazine, balutan berbasis silver	Agen topikal tersering. Silver bekerja cepat, spektrum terluas (gram positif, gram negatif, jamur)
Mafenide	Alternatif dengan keuntungan tambahan penetrasi eskar untuk luka bakar dalam. Reaksi merugikan jarang pada pasien alergi sulfa; asidosis metabolik akibat inhibisi karbonat anhidrase telah dilaporkan.

Sepsis

Pengenalan & pengobatan dini sepsis dapat menurunkan insidensi komplikasi dan memperbaiki survival.

Tantangan Mengidentifikasi sepsis sulit mengingat respons hiperdinamik, hipermetabolik, dan proinflamasi terhadap luka bakar. Kriteria SIRS berkorelasi buruk dengan infeksi pada pasien luka bakar — > 90% pasien memenuhi kriteria terlepas dari stabilitas klinis atau status infeksi.

Kriteria Sepsis Spesifik Luka Bakar

Dikembangkan lebih dari satu dekade lalu. Diagnosis memerlukan infeksi terdokumentasi + tiga dari kriteria berikut:

Parameter	Nilai
Suhu	> 39°C atau < 36,5°C
Takikardia	> 110 bpm atau > 2 SD dari nilai untuk usia
Takipnea progresif	Ventilasi spontan: RR > 25; atau sesuai kebutuhan ventilasi mekanik
Hiperglikemia	Glukosa plasma ≥ 230 mg/mL tanpa diabetes melitus
Trombositopenia	Platelet ≤ 100.000/mL (tidak berlaku sampai 3 hari setelah resusitasi awal)
Ketidakmampuan melanjutkan pemberian makan enteral	> 24 jam

Indikator klinis lain: peningkatan kebutuhan cairan, hipotensi, perubahan status mental, status ginjal memburuk.

Kemungkinan penggunaan multiple indikator sepsis akan memperbaiki sensitivitas & spesifisitas diagnosis sepsis dini pada setting yang secara klinis lebih sulit ini.

Tetanus Luka bakar khususnya dikenal rentan terhadap tetanus. Pasien dengan status vaksinasi terkini tidak memerlukan terapi lanjutan; mereka dengan status tidak diketahui atau tidak adekuat harus menerima tetanus toksoid ditambah tetanus immune globulin.

Pertimbangan Metabolik

Pernyataan Kunci Respons hipermetabolik setelah luka bakar lebih berat dan lebih bertahan daripada bentuk trauma lainnya.

Karakteristik:

Peningkatan pengeluaran energi istirahatPeningkatan konsumsi oksigen miokardTakikardia nyataPeningkatan suhu tubuhGlikolisisProteolisisLipolisisFutile substrate cycling

Peningkatan bertanda dan berkelanjutan pada sekresi katekolamin, glukokortikoid, glukagon, dan dopamin diduga menginisiasi kaskade peristiwa yang mengarah ke respons hipermetabolik akut dengan keadaan katabolik yang menyertainya. Peran DAMPs dalam keadaan hiperkatabolik ini belum dielusidasi tetapi kemungkinan besar merupakan faktor penyebab keadaan inflamasi persisten.

Kondisi	Laju Metabolik
Luka bakar > 40% TBSA — selama admisi	> 180% dari non-bakar
Luka bakar > 40% TBSA — saat penyembuhan luka lengkap	150%
Durasi respons hipermetabolik	Hingga 3 tahun setelah cedera, terutama pada anak dengan luka bakar sangat luas

Kebutuhan metabolik tinggi dan pengeluaran energi ini mengakibatkan katabolisme massa otot tanpa lemak, yang dapat berdampak merugikan penting pada proses pemulihan lengkap.

Relevansi Efek Pasca-Bakar

Resistensi insulin berkepanjanganPeningkatan risiko frakturPembesaran hati akibat steatosisGangguan pertumbuhanPeningkatan kerja & disfungsi jantungKeadaan katabolik proteinKekuatan otot tergangguAbnormalitas hormonalPeningkatan risiko infeksi

Kesimpulan Konseptual Luka bakar berat bukan penyakit akut, melainkan masalah kesehatan kronis.

Strategi Memodifikasi Respons

Eksisi & grafting dini
Termoregulasi
Pemberian makan enteral dini yang agresif

Pendekatan Farmakologis Terbukti

Agen	Efek
Propranolol (beta blocker nonselektif)	Efek menguntungkan pada denyut jantung, pengeluaran energi istirahat, konsumsi oksigen, dan keseimbangan protein otot netto
Insulin	Mendorong pemeliharaan massa otot dan perbaikan penyembuhan donor site, tanpa meningkatkan sintesis trigliserida hati. Juga meredam respons inflamasi.
Oxandrolone (androgen sintetik)	Meningkatkan sintesis protein otot dan kekuatan otot serta memperbaiki kandungan mineral tulang. Direkomendasikan dalam pedoman perawatan luka bakar saat ini.

Keterbatasan Meski ada terapi farmakologis ini, wasting otot akibat luka bakar tetap berlangsung selama beberapa tahun. Diperlukan lebih banyak penelitian untuk menangani defisit fungsional ini dengan lebih baik.

Tandai sudah dipelajari

🍽️

Nutrisi

Enteral lebih baik · Risiko overfeeding · Puasa perioperatif

Mengapa Nutrisi Kritis

Laju metabolik istirahat meningkat sebanding dengan luas luka bakar:

Luas Luka Bakar	Laju Metabolik Istirahat
< 10% TBSA	Mendekati normal
> 40% TBSA	Dua kali normal

Manfaat Dukungan Nutrisi

Sebagian meredam respons hipermetabolik
Meredam kehilangan protein otot
Memodulasi kadar hormon stres
Memperbaiki integritas mukosa usus
Memperbaiki penyembuhan luka
Menurunkan risiko pembentukan stress ulcer

Bukti Terkini Nutrisi dini aman, efektif, dan mengarah pada luaran lebih baik. Keterlambatan nutrisi enteral menyebabkan insidensi lebih tinggi atrofi mukosa usus, translokasi mikroba yang dapat menyebabkan sepsis, dan gagal multi-organ.

Kerugian Potensial Pemberian Makan Dini

Risiko lebih tinggi komplikasi saat pasien sedang diresusitasi dari burn shock
Ileus gaster tidak jarang pada fase awal → risiko aspirasi lebih tinggi
Kekhawatiran bahwa pasien luka bakar yang masih dalam syok berisiko mengalami nekrosis intestinal bila diberi makan

Rute Pemberian

Preferensi

Oral — paling disukai (biaya & komplikasi lebih rendah)
Enteral — formula cair via pipa nasoenterik
Parenteral — hanya untuk ileus berkepanjangan dan/atau intoleransi pemberian makan enteral

Mikrobioma Usus

Dapat dipengaruhi perubahan diet dan obat ICU (mis. antibiotik dan opioid). Meski ada asosiasi kuat antara pemulihan eubiosis dengan pemberian makan enteral dan perbaikan luaran klinis, membuktikan kausalitas tetap menantang.

Keseimbangan Pemberian

Dua Sisi Pasien cedera berat tidak mampu makan cukup untuk memenuhi respons hipermetabolik. Namun overzealous nutritional support menawarkan sedikit manfaat tambahan dan dapat berbahaya.

Overfeeding dapat mengakibatkan: ketidakseimbangan cairan & elektrolit, hiperglikemia, steatosis hati.

Meski formula ada untuk memprediksi kebutuhan kalori total, formula ini sering mengarah pada underfeeding selama periode utilisasi energi tertinggi dan overfeeding di akhir perjalanan pengobatan. Karena ada variabilitas antarindividu yang besar, kebutuhan kalori aktual harus ditentukan dengan mengukur pengeluaran energi istirahat menggunakan indirect calorimetry.

Puasa Perioperatif & Pemberian Makan Enteral

Pasien dengan luka bakar luas sering menjalani multiple prosedur operasi, sering di bawah anestesi umum. Secara historis, penggunaan anestesi umum mengharuskan pasien NPO (nil per os) sejak tengah malam hari operasi. Praktik ini dapat menyebabkan kekosongan besar dalam dukungan kalori pasien luka bakar.

Praktik Terkini Kelayakan & keamanan melanjutkan pemberian makan enteral sepanjang prosedur operasi telah diteliti. Pemberian makan enteral menggunakan pipa post-pilorik berhasil, asalkan jalan napas diamankan via ETT bercuff atau trakeostomi (untuk mencegah aspirasi isi lambung).

Kapan Harus Ditahan Sebaiknya menahan pemberian makan enteral ketika ada potensi peningkatan tekanan abdomen (mis. posisi prone atau operasi abdomen) atau ketika prosedur jalan napas seperti trakeostomi akan dilakukan.

Tandai sudah dipelajari

📋

Evaluasi Preoperatif

Fokus khusus pada pasien luka bakar

Pasien sering dibawa ke ruang operasi pada fase awal cedera, ketika mereka mengalami pergeseran cairan signifikan dengan ketidakstabilan kardiovaskular dan/atau insufisiensi respirasi yang menyertainya.

Mengapa Operasi Dini? Eksisi dini jaringan mati/nekrotik dengan penutupan sementara atau permanen pada area terbuka penting untuk menurunkan beban kolonisasi luka dan sepsis sistemik.

Fokus Tambahan pada Riwayat & Pemeriksaan Fisik

Item	Relevansi
Waktu & luas cedera	Menentukan fase (ebb/flow) & kebutuhan resusitasi
Evaluasi jalan napas	Deteksi kesulitan intubasi & mask ventilation
Ada tidaknya inhalation injury	Prognosis & strategi ventilasi
Jumlah cairan yang diterima	Menilai status volume
Regimen resusitasi saat ini & respons pasien	Kalibrasi intraoperatif
Akses & lokasi vaskular	Perencanaan akses baru
Toleransi pemberian makan enteral & status NPO	Risiko aspirasi

Komunikasi Komunikasi dengan ahli bedah dan tim perawatan kritis sangat penting untuk mengelola perawatan perioperatif dengan cara yang kompatibel dengan tujuan perawatan ICU.

Detail rencana bedah — termasuk luas dan durasi operasi yang diantisipasi — juga esensial untuk:

Memperkirakan kehilangan darah
Merencanakan akses vaskular & monitor invasif yang tepat
Mengatur termoregulasi
Memesan produk darah yang sesuai

Berdiskusi dengan perawat yang merawat pasien akan memberikan informasi berharga tentang status pasien saat ini.

Kekhawatiran Perioperatif Utama (Box 83.3)

Pasien & Cedera

Usia pasien
Luas cedera (TBSA, kedalaman, lokasi)
Mekanisme cedera
Waktu sejak cedera
Cedera terkait
Inhalation injury dan/atau disfungsi paru
Adekut tidaknya resusitasi
Penyakit penyerta

Pertimbangan Anestesi

Patensi jalan napas
Akses vaskular sulit
Stasis lambung
Respons obat yang berubah
Status mental berubah
Nyeri/ansietas
Disfungsi organ
Ada/tidaknya infeksi & kerentanan infeksi
Isu hematologik (anemia, koagulopati)
Besarnya prosedur bedah

Tandai sudah dipelajari

🫧

Manajemen Jalan Napas

Kontraktur · LMA · Fiberoptik · Trakeostomi · Fiksasi ETT

Prinsip Manajemen jalan napas pada pasien luka bakar bisa sangat menantang dan memerlukan pertimbangan khusus.

Fitur Kunci Penilaian Jalan Napas

Kelainan jalan napas preeksisting
Cedera jalan napas saat ini (yaitu inhalation injury)
Tanda obstruksi glotis

Jenis kelainan jalan napas dapat bervariasi tergantung tahap cedera:

Fase Akut

Mobilitas mandibula dan pembukaan mulut dapat terbatas karena edema

Perawatan Lanjut

Dapat memiliki jaringan parut dan kontraktur signifikan pada wajah, mulut, nares, leher, dan dada → mempersulit manajemen jalan napas

Temuan Pemeriksaan yang Menantang

Palpasi leher & ruang submandibula dapat menunjukkan ketegangan yang membatasi pergeseran lidah dan jaringan lunak ke area submandibula → membuat laringoskopi menantang.
Balutan dan pipa nasogastrik dapat mempersulit segel masker wajah.
Luka wajah dapat nyeri; eksudat dan antibiotik topikal dapat membuat permukaan kulit licin → sulit memegang masker.

Sekuele Jalan Napas Jangka Panjang

Pasien yang sudah melewati fase akut dapat mengalami:

Subglotik stenosisTrakeomalasiaPembentukan granulomaObstruksi naresLeher terfiksasi pada posisi fleksi

Strategi Induksi

Aturan Aman Bila pasien dicurigai sulit dilakukan mask ventilation, bijaksana untuk mengkonfirmasi kemampuan ventilasi masker sebelum memberikan obat yang menyebabkan apnea, atau mempertahankan ventilasi spontan sepanjang induksi dan intubasi.

Adjunkt tradisional yang mungkin terbatas kegunaannya:

Oral airway — sulit dimasukkan pada mikrostomia
Nasal airway — sulit pada jaringan parut nares
Chin lift & jaw thrust — sulit atau tidak mungkin karena jaringan parut & kontraktur yang membatasi ekstensi leher dan pergeseran anterior mandibula
Nares yang berparut dapat membuat induksi inhalasi menjadi tidak mungkin, terutama bila ada mikrostomia dan ketidakmampuan memasukkan oral airway

Laryngeal Mask Airway (LMA)

Telah berhasil digunakan sebagai alternatif intubasi trakea dan alat penyelamat jalan napas pada pasien luka bakar.
Dapat membantu menghindari cedera laring lebih lanjut yang berkaitan dengan intubasi trakea.
Dapat berfungsi sebagai alat bantu untuk intubasi fiberoptik.

Keterbatasan LMA Mikrostomia dan fleksi leher terfiksasi akibat kontraktur dapat membatasi penggunaannya. Mikrostomia mengganggu kemampuan memasukkan LMA ke orofaring. Fleksi leher terfiksasi membuat insersi sulit karena ujung distal LMA membentur dinding dada.

Pada kasus berat, mungkin diperlukan pelepasan bedah kontraktur leher di bawah anestesi lokal sebelum intubasi.

Intubasi Fiberoptik

Bila pemeriksaan preoperatif menunjukkan kekhawatiran terhadap patensi, mobilitas, atau mask ventilation jalan napas atas → pertimbangkan intubasi fiberoptik sambil mempertahankan ventilasi spontan.

Jika pasien tidak kooperatif → induksi inhalasi atau penggunaan ketamin yang mempertahankan ventilasi spontan dapat memungkinkan kemajuan skop fiberoptik.
Penting menghindari gag dan laringospasme selama intubasi fiberoptik.
Metode tradisional untuk topicalisasi jalan napas: nebulized lidocaine pra-induksi atau kumur lidocaine, dan pasca-induksi lidocaine disemprotkan langsung ke pita suara via fiberskop.

Video laringoskopi adalah alat intubasi alternatif yang juga memungkinkan penilaian anatomi hipofaring dan glotis.

Pada Anak Intubasi sadar bukan pilihan yang layak pada anak. Sedasi/anestesi yang diinduksi ketamin mempertahankan tonus otot faring dan dapat digunakan untuk intubasi fiberoptik pada anak.

Trakeostomi

Trakeostomi yang dilakukan sepenuhnya di bawah anestesi lokal terkadang merupakan pilihan yang layak.
Ahli bedah yang mampu melakukan trakeostomi yang berpotensi sulit harus tersedia bila ada pertanyaan tentang ketidakmampuan mengelola pasien dengan jalan napas sulit yang diantisipasi.
Anatomi yang terdistorsi dapat membuat trakeostomi bedah sulit baik dalam situasi elektif maupun urgensi.
Pasien luka bakar berat mungkin memerlukan trakeostomi karena potensi komplikasi dari intubasi trans-laringeal jangka panjang untuk ventilasi mekanik. Waktu optimal & indikasi masih belum terselesaikan.

Pertimbangkan trakeostomi dini bila ventilasi mekanik berkepanjangan diantisipasi: inhalation injury, usia lanjut, penyakit paru kronis, komorbiditas sistemik signifikan lain, luas luka bakar besar.

Komplikasi dapat terjadi, terutama bila trakeostomi dilakukan dalam kondisi non-elektif, melalui jaringan terbakar, atau dengan adanya edema. Disfagia, disfonia, dan patologi laring lain terkait trakeostomi telah dilaporkan pada pasien luka bakar.

Risiko Aspirasi & RSI

Pengosongan lambung mungkin atau mungkin tidak tertunda pada pasien luka bakar.
Sepsis, edema intestinal, dan opioid dapat memperlambat pengosongan lambung → risiko aspirasi meningkat.
Bila ada kekhawatiran ileus → rapid-sequence induction umumnya diperlukan.

Jebakan LMA Penggunaan LMA dengan penurunan compliance dada atau abdomen dapat mengakibatkan pengalihan volume ventilasi dari paru ke lambung. Regurgitasi isi lambung dapat terjadi pada kasus ini, secara signifikan memperumit prosedur.

Fiksasi ETT

Penting Esensial untuk mengamankan ETT guna menghindari ekstubasi yang tidak disengaja. Metode fiksasi tradisional menggunakan pita perekat atau ikatan tidak sesuai pada pasien dengan luka bakar wajah — pita atau ikatan yang melintasi area terbakar dapat mengiritasi luka atau menyebabkan cedera pada graft.

Alternatif fiksasi aman:

Ikatan sirkumferensial di sekitar kepala pasien
Menggunakan kawat untuk mengamankan pipa ke gigi
Penggunaan arch bars

ETT Bercuff pada Pediatrik

Rekomendasi Penggunaan ETT bercuff pada populasi luka bakar pediatrik — baik di ruang operasi maupun di ICU — aman dan direkomendasikan tanpa memandang usia anak.

Fluktuasi besar dalam diameter jalan napas dapat terjadi sepanjang perjalanan rumah sakit akut pasien karena edema laring, trakea, dan bronkus. Dengan fluktuasi diameter jalan napas, cuff ETT mungkin perlu disesuaikan ulang untuk memfasilitasi ventilasi mekanik tanpa kebocoran atau mencegah tekanan berlebih pada cuff yang dapat menyebabkan trakeomalasia.

Tandai sudah dipelajari

💊

Relaksan Otot & Farmakologi Obat

Suksinilkolin · Resistensi NDMR · Rocuronium

Pernyataan Kunci Farmakologi relaksan otot berubah secara signifikan dan konsisten setelah luka bakar.

Suksinilkolin — Bahaya

Paparan suksinilkolin dapat mengakibatkan respons hiperkalemik berlebihan → dapat menginduksi henti jantung.
Penyebab: peningkatan jumlah reseptor asetilkolin ekstrajunctional yang melepaskan kalium selama depolarisasi dengan suksinilkolin.

Rekomendasi Saat Ini Hindari pemberian suksinilkolin pada pasien mulai 48–72 jam setelah luka bakar.

Durasi respons berbahaya ini setelah luka bakar tidak diketahui. Resistensi terhadap NDMR telah dilaporkan pada pasien pediatrik 463 hari setelah luka bakar → menunjukkan respons hiperkalemik terhadap suksinilkolin juga dapat bertahan lebih dari satu tahun.

Faktor yang memperberburuk: kontraktur jaringan, imobilisasi akibat tirah baring jangka panjang, nutrisi tidak adekuat, dan kemungkinan miopati ICU.

Apakah dosis kecil (0,1 mg/kg) suksinilkolin — seperti yang digunakan untuk tatalaksana laringospasme — akan mengakibatkan hiperkalemia yang lebih ringan, belum diteliti secara adekuat.

NDMR — Resistensi

NDMR adalah relaksan pilihan pada pasien luka bakar.
Dosis dan durasi onset yang diperlukan untuk mencapai paralisis efektif dapat meningkat substansial, sementara durasi paralisis menurun.

Etiologi Multifaktorial

Upregulasi reseptor asetilkolin, termasuk upregulasi reseptor asetilkolin fetal dan α₇ (tipe neuronal) pada membran otot.
Peningkatan ikatan ke AAG (alpha-1-acid glycoprotein) dan peningkatan eliminasi adrenal & hepatik NDMR.

Resistensi terhadap efek NDMR sangat berkorelasi dengan besarnya luka bakar dan waktu setelah luka bakar.

Rocuronium

Obat Pilihan Rocuronium adalah obat pilihan pada pasien luka bakar ketika onset paralisis cepat diperlukan dan suksinilkolin dikontraindikasikan.

Dosis peningkatan rocuronium: 1,2 – 1,5 mg/kg untuk rapid-sequence induction

Kelompok	Dosis	Waktu Onset
Non-bakar	0,9 mg/kg	< 60 detik
Luka bakar	1,5 mg/kg	≈ 90 detik

Bahkan pada dosis lebih tinggi, durasi aksi rocuronium dapat sangat bervariasi → pemantauan fungsi neuromuskular esensial untuk menentukan kebutuhan dosis dan kecukupan reversal pada pasien dengan luka bakar mayor.

Bukti awal menunjukkan sugammadex (modified cyclodextrin untuk reversal blokade otot nondepolarisasi yang diinduksi rocuronium & vecuronium) dapat digunakan pada pasien luka bakar, dengan waktu pemulihan aktivitas otot serupa dengan pasien tipe lain.

Atracurium & Cisatracurium

Atracurium — dipecah melalui jalur independen organ (mis. eliminasi Hofmann) — juga menunjukkan efek neuromuskular berkurang setelah luka bakar.
Ini menunjukkan bahwa komponen utama resistensi NDMR bersifat farmakodinamik, bukan farmakokinetik.
Tidak ada penelitian yang secara spesifik menangani efek cisatracurium setelah luka bakar. Namun dapat disimpulkan bahwa cisatracurium mungkin juga memiliki profil farmakodinamik yang berubah → dosis harus disesuaikan.

Reversal

Reversal farmakologis blokade neuromuskular dengan inhibitor asetilkolinesterase (mis. neostigmin) tidak menimbulkan masalah khusus pada pasien luka bakar. Pemulihan blokade neuromuskular telah diamati pada konsentrasi serum yang akan menyebabkan 100% twitch depression pada pasien non-bakar.

Anestesi Regional

Dapat menguntungkan untuk menargetkan aspek spesifik nyeri luka bakar.

Bentuk: anestesi lokal tumescent yang diinjeksi ke donor site sebelum pemanenan, infus kateter subkutan, blok saraf perifer, atau blokade neuraksial sentral.

Pertimbangan Penting Penempatan harus mempertimbangkan bahwa donor site kulit dan lokasi cedera sering berada di lokasi anatomis yang berbeda, dan pasien sering mengalami nyeri pascaoperasi lebih intens dari donor site split-thickness daripada dari luka bakar yang di-graft.

Teknik Neuraksial Sentral (Spinal, Epidural)

Digunakan dengan efek baik sebagai anestesi primer maupun adjunkt pascaoperasi.
Keterbatasan: kekhawatiran penyebaran meningeal pada pasien yang terkolonisasi padat organisme infeksius, keengganan menembus jaringan terbakar, ketidaksesuaian anatomis-bedah (mis. kebutuhan grafting ekstremitas bawah tetapi donor site di ekstremitas atas atau trunkus).
Tidak ada laporan yang menunjukkan abses epidural lebih umum pada pasien luka bakar, tetapi laporan menunjukkan kateter intravaskular lebih mungkin terinfeksi jika ditempatkan di atau dekat jaringan terbakar.
Pemberian anestesi lokal (dan/atau opioid) via kateter epidural tampaknya bermanfaat pada pasien dengan luka bakar ekstremitas bawah → analgesia background & prosedural, serta simpatektomi otonom dan vasodilatasi perifer.

Blok Trunkus

Paravertebral dan transversus abdominis plane (TAP) — sangat berguna untuk analgesia pemanenan donor site; keduanya juga memungkinkan penempatan kateter untuk memperpanjang durasi analgesia pascaoperasi.
Seperti pada kateter neuraksial sentral, ada kekhawatiran teoretis peningkatan infeksi dengan penempatan benda asing (kateter), tetapi infeksi tersebut belum dilaporkan.
Infeksi dari kateter paravertebral atau TAP kemungkinan merupakan peristiwa yang kurang katastrofik daripada infeksi dari kateter neuraksial sentral (mis. abses epidural).
Nervus kutaneus femoralis lateral sangat cocok untuk diblok karena murni saraf sensorik dan menginervasi area (paha lateral) yang sering dipilih untuk split-thickness skin graft.
Kadang perlu menutupi paha anterior dan medial karena luasnya pemanenan kulit → dapat dilakukan blok fascia iliaca.

Farmakologi Anestesi Lokal

Farmakologi anestesi lokal pada pasien luka bakar dapat berubah akibat perubahan fungsi hati, ikatan protein, dan volume distribusi.
Insidensi efek merugikan anestesi lokal atau toleransi tidak tampak berubah pada pasien luka bakar per se, tetapi perlu kehati-hatian dalam penggunaan agen yang berpotensi neuro/kardiotoksik ini pada pasien luka bakar kritis.
Kemajuan terkini seperti bupivacaine liposomal berpotensi menawarkan durasi aksi lebih lama dengan keamanan lebih besar (anestesi lokal tetap lokal) pada pasien luka bakar.

Tandai sudah dipelajari

🏥

Manajemen Intraoperatif

Akses vaskular · Ventilator · Monitoring · Cairan & perdarahan · Suhu

Tantangan Akses Vaskular

Anatomi lokasi akses vaskular tipikal dapat terdistorsi oleh luka bakar.
Pada setting cedera akut, pasien dapat hipovolemik → akses vena sulit diperoleh secara teknis.
Resusitasi dapat mengakibatkan edema.
Pada pasien pediatrik, tugas ini bisa lebih sulit lagi.

Mungkin perlu menempatkan kateter vaskular melalui jaringan atau luka yang terbakar. Pada kesempatan tertentu, ahli bedah mungkin perlu mendebridemen lokasi insersi tepat sebelum penempatan kateter vaskular.

Opsi Darurat Bila tidak ada akses intravena tersedia, kanulasi intraosseus temporer dapat dengan aman ditempatkan pada pasien segala usia. Teknik ini menghilangkan kebutuhan akan venous cutdown dan dapat berguna dalam situasi darurat.

Kateter vena sentral multiport biasanya diperlukan pada pasien dengan luka bakar luas karena inkompatibilitas cairan resusitasi dengan obat, darah, dan kebutuhan hiperalimentasi.
Bimbingan ultrasonografi dapat berguna untuk penempatan kateter perifer dan sentral bila akses sulit.

Rotasi Akses

Karena pasien luka bakar menjalani multiple prosedur bedah selama rawat inap, akses diperlukan berkali-kali.
Kateter vena sentral dapat dibiarkan di tempat tanpa diganti lebih dari 7–14 hari, asalkan teknik aseptik ekstrem dipraktikkan selama insersi dan penggunaan.
Ketika kateter baru diperlukan, insersi dapat dirotasi mencakup vena jugularis, subklavia, dan femoralis.

Untuk Eksisi & Grafting Memastikan akses vaskular yang adekuat sebelum prosedur bedah dimulai sangat diperlukan karena kehilangan darah dapat cepat dan substansial.

Ventilasi Mekanik Intraoperatif

Gagal napas umum terjadi setelah luka bakar serius akibat inhalation injury, mediator inflamasi dari luka bakar, efek resusitasi cairan, dan infeksi.

Dalam memberikan ventilasi mekanik intraoperatif, pertimbangan yang sama seperti di ICU harus diikuti untuk menghindari barotrauma.
Meski konsep belum diuji pada populasi ini, bukti yang berkembang mendukung pentingnya mempertahankan ventilasi protektif paru bahkan di ruang operasi.

Perhatian Khusus Selama keadaan hipermetabolik (mulai ~48–72 jam setelah luka bakar), konsumsi oksigen dan produksi karbon dioksida dapat meningkat signifikan. Akibatnya, minute ventilation dapat melebihi 20 L/menit pada pasien dewasa dengan luka bakar besar.

Peningkatan konsumsi oksigen setelah luka bakar akan mengakibatkan desaturasi oksigenasi lebih cepat selama periode hipopnea atau apnea (mis. selama intubasi), terutama bila ada patologi paru yang sudah ada.

Prosedur eksisi & grafting yang ekstensif dapat mengakibatkan gangguan fisiologis sedemikian rupa sehingga ventilasi mekanik pascaoperasi diperlukan. Reabsorpsi cairan tumescent yang digunakan selama operasi dan pelepasan bakteri & sitokin akibat operasi dapat memperburuk disfungsi paru.

Ekstubasi

Keputusan untuk weaning dari ventilasi mekanik dan ekstubasi setelah operasi didasarkan pada pertimbangan yang sama seperti pada pasien non-bakar.

Jangan Ekstubasi Bila Ketidakstabilan hemodinamikGangguan metabolik signifikanHipotermiaSepsisFungsi paru memburuk

Penilaian kesiapan ekstubasi harus mencakup penilaian edema jalan napas atas dan glotis:

Adanya kebocoran udara yang baik setelah deflasi cuff ETT adalah estimasi tidak langsung dari pembukaan glotis yang adekuat.
Visualisasi langsung menggunakan laringoskopi langsung atau FOB fleksibel sering dilakukan di ruang operasi sebelum weaning dan ekstubasi yang direncanakan.

Monitoring

Seperti pada pasien dengan disfungsi multi-organ, pemantauan intraoperatif bergantung pada status fisiologis pasien dan luas operasi yang direncanakan.

Tantangan penempatan monitor:

Kesulitan menempelkan elektroda EKG standar akibat eksudasi cairan dari lokasi cedera atau adanya salep antibiotik topikal.

Solusi:

Gunakan elektroda jarum atau staples bedah untuk memperbaiki elektroda.
Menempatkan elektroda di punggung atau lokasi dependen dapat menahannya di tempat.

Prinsip Cairan Intraoperatif

Pemberian cairan intraoperatif harus dioptimalkan secara cermat agar tidak under-resuscitate atau over-resuscitate, yang keduanya dapat menyebabkan komplikasi lebih lanjut pada periode pascaoperasi.

Pertimbangan meliputi:

Besarnya eksisi luka bakar — eksisi besar menimbulkan kehilangan darah lebih banyak
Kedalaman luka bakar — eksisi luka bakar partial thickness melibatkan kehilangan darah lebih banyak daripada eksisi full thickness atau eksisi fasia
Teknik hemostatik spesifik yang digunakan (mis. epinefrin topikal atau subkutan)
Volume cairan tumescent yang diberikan

Perhatian pada Sangat Muda Injeksi cairan tumescent ke luka bakar atau donor site harus diminimalkan pada pasien sangat muda — absorpsi bertahap cairan tumescent beberapa jam kemudian dapat menyebabkan edema paru.

Koreksi volume intravaskular sebelum induksi anestesi sangat esensial. Komunikasi yang baik antara tim bedah dan anestesi serta membatasi durasi operasi dan luas eksisi dapat mencegah masalah tersebut. Darah harus tersedia sebelum eksisi luka bakar yang ekstensif dimulai.

Kehilangan Darah

Eksisi bedah luka bakar sering berkaitan dengan perdarahan substansial. Sirkulasi hiperdinamik dan hiperemia akibat inflamasi memperbesar kehilangan darah.

Estimasi kehilangan darah: 3,5% – 5% volume darah untuk setiap 1% TBSA yang dieksisi

Tidak jarang tim bedah mengangkat eskar begitu cepat sehingga pasien menjadi hipovolemik dan hipotensif.

Mengapa sulit diestimasi:

Darah yang tertumpah tidak dapat dikumpulkan efisien dalam kanister suction
Spons mungkin sudah direndam agen hemostatik
Perdarahan substansial dapat berlanjut tanpa terlihat di bawah balutan tebal
Perdarahan difus digunakan sebagai endpoint eksisi — memberi tahu ahli bedah bahwa jaringan viable

Penilaian & Transfusi

Seperti pada resusitasi awal, tidak ada satu endpoint fisiologis tunggal yang dapat diandalkan untuk titrasi penggantian cairan. Penilaian klinis tetap merupakan komponen vital, menggunakan:

Marker hipoksemiaPerfusi (base deficit, laktat serum)Massa eritrositKoagulasiDenyut nadi / gelombang arteri

Dalam praktik klinis, pengukuran hemoglobin serial pada pasien euvolemik umumnya digunakan untuk menentukan kebutuhan transfusi intraoperatif. Daripada berfokus pada satu pemicu transfusi, terapi komponen darah harus disediakan untuk pasien dengan kebutuhan fisiologis yang terbukti. Antisipasi kehilangan darah berkelanjutan dapat mengindikasikan transfusi untuk mencegah anemia signifikan daripada menunggu untuk mengobatinya saat terjadi.

Pelajaran dari Trauma Pengalaman terkini dengan perdarahan masif pada trauma sipil & militer menunjukkan mortalitas menurun dengan pemberian fresh frozen plasma yang lebih awal dan lebih seimbang relatif terhadap PRC.

Kriteria Perdarahan Masif

Kehilangan total volume darah dalam 24 jam
4 unit PRC ditransfusikan dalam satu jam
Kehilangan berkelanjutan lebih dari 150 mL darah/menit

Kriteria ini tidak jarang pada pasien dengan luka bakar besar selama eksisi luka bakar.

Meski pengalaman klinis pada pasien luka bakar menjalani resusitasi cairan tidak persis setara dengan syok hemoragik pasien trauma non-bakar, logis untuk mengasumsikan bahwa penggunaan fresh frozen plasma yang lebih agresif untuk mencegah perkembangan koagulopati juga dapat bermanfaat bagi populasi luka bakar yang juga mengalami perdarahan masif.

Penggunaan transfusi platelet mungkin juga diindikasikan pada situasi dengan kehilangan lebih besar, tetapi endpoint untuk transfusi tersebut tetap belum jelas.
Koreksi koagulopati yang ditargetkan menggunakan tromboelastometri dapat mengurangi kebutuhan transfusi selama eksisi luka bakar bedah karena dapat menunjukkan produk darah mana yang diperlukan.
Bukti terkini menunjukkan praktik transfusi restriktif selama eksisi & grafting luka bakar ditoleransi dengan baik dan mungkin efektif mengurangi jumlah transfusi tanpa meningkatkan komplikasi.

Hemostasis Bedah

Hemostasis bedah harus dipertahankan selama eksisi luka bakar untuk membatasi komplikasi, mempertahankan stabilitas hemodinamik, dan membatasi jumlah transfusi darah yang diperlukan. Peningkatan kebutuhan transfusi berkaitan dengan luaran yang lebih buruk.

Metode untuk mempertahankan hemostasis:

Aplikasi topikal atau infiltrasi subkutan luka bakar dan donor site dengan larutan epinefrin encer
Elevasi ekstremitas & penggunaan tourniquet untuk operasi ekstremitas
Penggunaan balutan kompresi
Trombin dan fibrinogen yang diaplikasikan topikal
Kecepatan operasi yang cepat juga bermanfaat

Mengapa Suhu Kritis

Pasien dengan luka bakar mayor memiliki kemampuan termoregulasi yang terganggu dan karena itu memerlukan pemantauan suhu tubuh yang ketat.

Vasodilatasi yang diinduksi anestesi dan persiapan bedah dengan alkohol dapat memperburuk kehilangan panas.

Respons inflamasi terhadap luka bakar besar menyebabkan peningkatan set point suhu inti hipotalamus dan laju metabolik meningkat untuk mempertahankan suhu yang meningkat ini. Karena itu, hipotermia ditoleransi dengan buruk — menyebabkan peningkatan konsumsi oksigen yang berlebihan dan memperburuk respons katabolik terhadap cedera.

Konsekuensi Hipotermia Intraoperatif

Penurunan curah jantungAritmiaAbolisi vasokonstriksi pulmonal hipoksikPergeseran kiri kurva disosiasi hemoglobinGangguan mekanisme koagulasi normalPenurunan fungsi hati & ginjalEfek inotropik berkurang

Bukti Klinis Hipotermia intraoperatif (< 36,0°C) berkaitan dengan peningkatan signifikan kehilangan darah, infeksi luka, dan acute lung injury selama operasi luka bakar.

Konsekuensi Pascaoperasi

Menggigil (shivering)
Gangguan pembersihan obat
Menutupi hipovolemia

Bahaya Menggigil Menggigil dapat menggeser graft dan meningkatkan konsumsi oksigen hingga 500% → meningkatkan tuntutan pada sistem kardiopulmonal serta mengubah kebutuhan nutrisi.

Strategi Mempertahankan Suhu

Selimut penghangat forced-air
Matras air termal
Penghangat darah/cairan
Meminimalkan paparan permukaan kulit
Membungkus kepala dan ekstremitas dengan plastik atau isolasi termal

Efikasi Dari perspektif efikasi, matras berbasis air yang memberikan pemanasan konveksi memiliki keuntungan signifikan.

Suhu ruang operasi: 80°F – 100°F (27°C – 38°C)
tergantung usia dan keparahan luka bakar

Meski ruang operasi yang panas dapat membuat staf ruang operasi tidak nyaman, hal itu sering esensial untuk mempertahankan suhu pasien. Suhu ambien area pra-induksi juga harus dipertahankan di atas normal dan pasien harus ditutup dengan selimut hangat selama transportasi.

Anak-anak memiliki rasio luas permukaan terhadap berat badan yang lebih besar → kehilangan panas lebih cepat.

Prinsip Perencanaan Bedah

Pemahaman umum tentang manajemen bedah sangat penting untuk perencanaan dan manajemen perioperatif pasien luka bakar. Rencana bedah yang tepat mempertimbangkan:

Luas, lokasi, dan kedalaman luka bakar
Keadaan fisik umum pasien
Sumber daya tim yang merawat pasien

Timing Eksisi

Biasanya eksisi pertama dilakukan dalam 72 jam pertama setelah cedera (early excision).
Pengangkatan dini jaringan nekrotik pada pasien dengan luka bakar mayor berkaitan dengan berkurangnya komplikasi.

Manfaat Early Excision Penurunan angka infeksiFungsi jantung membaikTransfusi darah keseluruhan berkurangRespons hipermetabolik berkurangMortalitas keseluruhan menurun

Namun dalam beberapa kasus dapat ditunda untuk memperbaiki stabilitas pasien dan/atau menentukan berapa banyak luka bakar yang akan sembuh dengan secondary intention tanpa memerlukan pembedahan.

Eksisi Pertama

Bertujuan untuk eksisi dan penutupan sebagian besar luka bakar dalam.
Area terbesar yang dapat dieksisi dengan aman dipilih — biasanya depan atau belakang trunkus, atau area luas pada ekstremitas.
Untuk sebagian pasien, hingga 50% TBSA dapat dieksisi dengan aman dalam satu operasi, dengan kehilangan darah & hipotermia jauh lebih sedikit.
Untuk pasien dengan komorbiditas atau ketidakstabilan sistemik, jalur teraman sering kali melakukan eksisi berulang yang lebih moderat dengan jarak beberapa hari (staged excision) sampai seluruh luka bakar full thickness dieksisi.
Luas eksisi harus direncanakan untuk memungkinkan keuntungan terbesar dari autograft atau allograft yang tersedia, sehingga luka dapat ditutup segera setelah eksisi.
Penutupan luka yang adekuat juga mendorong hemostasis optimal setelah eksisi.

Ahli bedah harus terus memantau prosedur bila pasien menjadi tidak stabil dan kebutuhan untuk membatalkan operasi menjadi nyata — ini memerlukan komunikasi erat dengan anestesiolog.

Prinsip Eksisi Eskar

Konsep Terpenting Debridement harus dibawa ke tingkat di mana hanya jaringan viable yang tersisa.

Teknik	Deskripsi	Keuntungan	Kerugian
Tangential excision	Mengangkat eskar secara serial hingga kedalaman jaringan viable yang mampu menerima skin graft	Mempertahankan sebanyak mungkin jaringan viable; hasil kosmetik biasanya lebih baik	Kehilangan darah lebih banyak
Fascial excision	Eksisi full thickness kulit & jaringan subkutan hingga level fasia otot	Diseksi lebih mudah; kehilangan darah lebih sedikit; lapisan fasia dengan vaskularisasi baik untuk penempatan skin graft	Deformitas kontur; kehilangan permanen seluruh sensasi kulit; pengangkatan limfatik → limfedema distal dari eksisi

Fascial excision biasanya disediakan untuk luka bakar besar yang mengancam nyawa di mana diperlukan eksisi cepat, dan tidak jarang pada populasi lebih tua.

Penutupan Luka

Setelah eksisi atau debridement luka bakar, esensial bahwa luka ditutup karena menciptakan portal terbuka potensial untuk infeksi invasif. Selain itu, kehilangan cairan, elektrolit, dan protein yang masif dapat terjadi dari luka bakar yang telah didebridement.

Autografting

Penutupan optimal. Namun pada luka bakar masif, allograft atau skin substitute dapat digunakan untuk sementara sampai donor site autograft tersedia.

Skin Substitutes Temporer

Memberikan penutupan luka fisiologis transien: melindungi dari trauma mekanik, meminimalkan kehilangan air & panas evaporatif, bertindak sebagai barier fisik terhadap bakteri. Dapat juga digunakan sebagai balutan pada donor site untuk mengurangi nyeri, meningkatkan epitelisasi.

Saat ini tidak ada skin substitute permanen yang ideal, meski sejumlah teknik digunakan, termasuk sel epitel yang dikultur dan dermal analog.

🩹

Perawatan Pascaoperasi & Manajemen Nyeri

Transportasi ICU · Multimodal · Opioid · Ketamin · Regional

Pertimbangan Pascaoperasi Penting

Apakah akan ekstubasi di ruang operasiTransportasi aman ke ICUTransfer perawatan ke staf ICUKontrol nyeri pascaoperasi

Persiapan Telepon ke unit luka bakar harus dilakukan sebelumnya sebelum penyelesaian prosedur bedah di ruang operasi untuk memberi tim perawatan waktu yang cukup untuk menghangatkan ruangan dan mendapatkan persediaan & peralatan yang diperlukan (mis. infus, ventilator) yang akan dibutuhkan saat pasien tiba.

Transportasi Pasien

Transportasi pasien ke dan dari ruang operasi memerlukan pendekatan sistematis untuk mengoptimalkan status fisiologis pasien dengan aman.

Yang diperlukan untuk transportasi aman:

Monitor sesuai status fisiologis pasien
Oksigen transportasi dengan dukungan napas yang sesuai
Rencana untuk menjaga pasien tetap hangat
Staf transportasi yang adekuat
Obat resusitasi
Tempat pemberian obat intravena yang mudah diakses

Perhatian Pasien yang memerlukan ventilasi mekanik selama transportasi membutuhkan setidaknya dua personel anestesi, atau seorang penyedia anestesi dan klinisi lain untuk mengelola ventilasi, mengamati monitor, dan memberikan obat selama transportasi.

Karena agitasi pasien dan ekstubasi selama transfer dapat bencana, pemberian sedasi dan analgesia yang adekuat sangat esensial selama transportasi intrarumah sakit dan pemindahan pasien dari tempat tidur ke brancard atau ke meja operasi. Hipotermia selama transportasi harus diminimalkan.

Kondisi Pascaoperasi

Pernyataan Kunci Secara pascaoperasi, pasien luka bakar cenderung kurang stabil secara fisiologis dibandingkan periode praoperasi.

Perdarahan berkelanjutan mungkin tersembunyi oleh balutan
Pasien mungkin lebih rentan terhadap hipotermia
Emergence dapat berkaitan dengan delirium
Kebutuhan analgesik akan lebih besar

Takikardia & hipertensi pascaoperasi dapat terlihat bila cairan tumescent yang mengandung epinefrin atau agonis adrenoseptor lain diberikan dalam jumlah besar selama operasi.

Selama periode kerapuhan fisiologis yang berlebihan ini, sangat penting untuk sangat waspada selama transfer monitor serta peralatan dukungan napas dan hemodinamik ke staf ICU. Pasien harus pulih di ruangan yang telah dihangatkan sebelumnya karena kehilangan panas yang cukup besar dapat terjadi selama transportasi. Radiant heater, fluid warmer, dan warming blanket berguna untuk mempertahankan normotermia.

Keputusan Ekstubasi

Keputusan untuk ekstubasi di ruang operasi bergantung pada kriteria standar dengan pertimbangan spesifik luka bakar, termasuk penilaian:

Patensi jalan napas
Status metabolik
Volume cairan intraoperatif
Potensi perdarahan berkelanjutan
Kapan pasien akan kembali untuk operasi lebih lanjut

Ventilasi mekanik pascaoperasi umumnya diindikasikan pada pasien dengan ventilasi mekanik praoperasi, serta mereka yang menjalani sheet grafting yang halus ke wajah/leher — untuk meminimalkan gerakan dan gangguan graft pada hari-hari awal pascaoperasi.

Kontrol Nyeri & Ansietas yang Inadekuat

Dapat merugikan perawatan pascaoperasi dengan:

Meningkatkan ketidakstabilan hemodinamik
Menyebabkan asinkroni dengan ventilasi mekanik
Mengganggu penyembuhan luka
Berdampak negatif pada kesejahteraan psikologis

Kehadiran jaringan yang baru dieksisi dan donor site yang dipanen sangat nyeri. Pasien luka bakar menjadi cukup toleran terhadap sedatif & analgesik seiring waktu, sehingga dosis yang jauh lebih besar dari normal mungkin diperlukan, terutama pada periode pascaoperasi.

Tips Klinis Pemberian dosis bolus intravena ketamin (sekitar 0,25 mg/kg) kadang dapat bekerja dengan baik untuk menembus nyeri persisten pascaoperasi yang tampaknya tidak responsif terhadap opioid.

Perhatian Cairan dan vasopresor yang diberikan secara subkutan diabsorpsi lambat pada periode pascaoperasi, dan hipertensi serta edema paru telah dicatat.

Kompleksitas Nyeri Luka Bakar

Manajemen nyeri terkait luka bakar sangat menantang dan dapat berubah intensitas dan kualitasnya seiring waktu melalui berbagai tahap penyembuhan. Nyeri latar (background) paling sering kurang menjadi tantangan dibandingkan nyeri mobilisasi.

Semua aspek perawatan luka bakar berkaitan dengan nyeri: ganti balutan, prosedur eksisi & grafting, terapi fisik, dan insersi line.

Jenis Nyeri

Nyeri latar berkelanjutan
Nyeri terobosan periodik
Nyeri terkait prosedur
Nyeri kronis (dapat berkembang)

Masalah Umum

Nyeri terkait luka bakar sering kurang diobati pada dewasa dan anak, terutama dengan ganti balutan dan perawatan luka
Nyeri dapat terjadi bersamaan dengan pruritus

Dampak Psikologis

Trauma nyeri dan menyedihkan akibat luka bakar sering menyebabkan rasa takut dan ansietas, yang dapat memperumit perawatan akut dan rehabilitasi, serta berpotensi berkontribusi pada peningkatan morbiditas, mortalitas, dan lama rawat inap.

Angka Pengobatan ansietas dan nyeri yang tidak adekuat yang mengarah pada PTSD dilaporkan terjadi pada hingga 45% pasien dengan luka bakar berat. Nyeri yang kurang diobati juga dapat berkontribusi pada perkembangan nyeri kronis.

Mekanisme Nyeri

Multifaktorial, melibatkan kaskade dan jalur inflamasi yang membentuk bagian dari proses patofisiologis setelah kerusakan jaringan dan cedera saraf.

Produksi berlebihan mediator — termasuk calcitonin gene-related peptide dan substance P — serta aktivasi reseptor NMDA dapat menyebabkan sensitisasi serabut saraf sensorik A-delta dan C.
Akibatnya, pasien dapat mengembangkan hiperalgesia primer dan sekunder, menyebabkan sensitivitas yang berubah atau meningkat terhadap rangsangan nyeri. Bahkan kulit normal dapat mengembangkan sensitivitas abnormal.

Neuroplastisitas Trauma jaringan berulang & rangsangan nyeri berulang (mis. selama prosedur eksisi & grafting dan selama ganti balutan yang sering), bersama proses inflamasi dan infeksi, dapat mengakibatkan adaptasi neuroplastik dalam SSP, terutama menyebabkan hipereksitabilitas kornu dorsalis medula spinalis.

Studi pada hewan pengerat menunjukkan bahwa hipereksitabilitas berkaitan dengan aktivasi mikroglia di kornu dorsalis yang diinduksi oleh cedera dan opioid. Mitigasi aktivasi mikroglia melemahkan atau membalikkan nyeri yang berlebihan. Studi klinis diperlukan untuk memvalidasi ini pada manusia.

Impuls sensorik aferen nyeri mengalami fasilitasi dan amplifikasi terhadap stimulus tertentu, berkontribusi pada generasi dan pemeliharaan nyeri kronis atau persisten. Pasien ini sering menunjukkan respons farmakodinamik dan farmakokinetik obat yang berubah, memerlukan rencana manajemen nyeri yang sangat individual, dan manajemen yang efektif sering memerlukan multiple modalitas terapi.

Mengapa Opioid Menjadi Tulang Punggung

Opioid luas digunakan pada pasien luka bakar karena: (1) pengalaman luas pada pasien sakit kritis dan nyeri akut, (2) risiko penggunaannya familiar bagi mayoritas penyedia perawatan, dan (3) memberikan sedasi dan analgesia yang bergantung dosis yang bermanfaat selama prosedur perawatan luka yang nyeri dan memicu ansietas.

Spektrum luas opioid yang tersedia untuk penggunaan klinis memberikan fleksibilitas dosis (rute pemberian, waktu hingga efek, durasi analgesia) yang dapat menargetkan kualitas dan konteks nyeri yang berbeda.

Tipe Nyeri	Pilihan Opioid
Nyeri latar (background)	Opioid oral dengan absorpsi sistemik tertunda (mis. morfin sustained-release, fentanyl patch) atau waktu paruh terminal memanjang (mis. metadon)
Nyeri prosedural jangka pendek	Agen kerja singkat dengan onset cepat (mis. fentanyl IV, alfentanil)
Fase akut cedera	Opioid poten — morfin sulfat, hidromorfon, fentanyl — diberikan intravena dan dititrasi berdasarkan respons pasien

Tidak jelas apakah penggunaan opioid tertentu menawarkan efek samping lebih sedikit dibandingkan yang lain.

Infus Kontinu Praoperasi

Banyak pasien menerima infus kontinu opiat dan sedatif sebelum operasi. Infus ini telah dipertahankan untuk mencapai keadaan tunak efek dan tidak boleh dihentikan intraoperatif. Analgesia intraoperatif dapat dicapai dengan meningkatkan infus ini atau beralih ke obat lain. Karena nyeri terkait prosedur yang bertumpuk, analgesik tambahan (opioid dan/atau non-opioid) diperlukan untuk meringankan nyeri intra- dan pascaoperasi.

Farmakokinetik Spesifik

Obat	Perubahan pada Luka Bakar	Konsekuensi
Fentanyl	Volume distribusi & clearance meningkat	Sebagian menjelaskan peningkatan kebutuhan dosis
Morfin	Volume distribusi & clearance menurun (beberapa laporan); literatur lain menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan	Perkiraan peningkatan waktu paruh eliminasi

Fentanyl umumnya digunakan sebagai analgesik di ruang operasi serta untuk sedasi di unit perawatan luka bakar.

Patient-Controlled Analgesia (PCA)

Bukti PCA dengan opioid intravena telah terbukti menjadi metode pemberian opioid yang aman dan efektif untuk nyeri akut atau terkait prosedur pada anak dan dewasa dengan luka bakar. PCA juga memberikan manfaat dengan memungkinkan pasien mempertahankan derajat kontrol atas perawatan medisnya (control coping).

Toleransi Opioid

Efikasi analgesik opioid menurun seiring waktu → kebutuhan dosis meningkat untuk mencapai efek setara.
Toleransi opioid — efek antinosiseptif opioid yang berkurang setelah paparan berulang — dapat terlihat seawal setelah satu minggu penggunaan opioid tanpa gangguan.
Tidak jarang pasien ini menunjukkan toleransi opioid yang memerlukan jumlah dosis jauh melebihi rekomendasi buku teks standar.

Dasar Molekuler Studi pada hewan terbakar menunjukkan perubahan reseptor opioid farmakodinamik intrinsik: desensitisasi dan downregulasi reseptor μ-opioid, serta upregulasi protein kinase Cγ dan reseptor NMDA.

Mengingat upregulasi NMDA setelah luka bakar, tidak mengherankan bahwa kebutuhan ketamin untuk anestesi pasien juga meningkat setelah luka bakar.

Efek samping opioid — depresi napas, toleransi opioid akut, dan hiperalgesia, terutama dengan kebutuhan dosis yang meningkat cepat — telah menghasilkan perhatian yang meningkat terhadap strategi multimodal.

Efektif dalam pengobatan nyeri pada pasien dengan toleransi ekstrem terhadap morfin:

ClonidineDexmedetomidineKetamineMethadone

Analgesik Non-Opioid

NSAID

Asetaminofen dan NSAID berguna sebagai analgesik lini pertama untuk luka bakar ringan.
Namun, NSAID dan asetaminofen menunjukkan efek langit-langit (ceiling effect) dalam hubungan dosis-respons → tidak adekuat sebagai agen tunggal untuk nyeri luka bakar berat.
NSAID juga dapat memiliki efek merugikan: risiko perdarahan, komplikasi gastrointestinal, kardiovaskular, dan ginjal.
Akibatnya, NSAID umumnya dihindari pada pasien dengan luka bakar mayor.

α₂-Agonis

Clonidine atau dexmedetomidine dapat berguna sebagai adjunkt analgesik tanpa menyebabkan depresi napas.
Namun, α₂-agonis dapat menyebabkan hipotensi pada dosis lebih tinggi dan dengan adanya hipovolemia → tidak boleh diberikan pada pasien hemodinamik tidak stabil.
Dexmedetomidine telah digunakan untuk memberikan sedasi-analgesia pada pasien luka bakar dan mengurangi kebutuhan opioid.
α₂-agonis juga dilaporkan meningkatkan eksitabilitas nosiseptor kutaneus yang sensitif panas, namun relevansi klinis pada pasien luka bakar belum jelas.
Penggunaan dexmedetomidine baru-baru ini dilaporkan mengurangi risiko delirium bila digunakan untuk sedasi ICU, terutama dibandingkan benzodiazepin.

Anxiolytics

Pengenalan bahwa ansietas dapat memperburuk nyeri akut telah meningkatkan penggunaan obat anxiolitik dalam kombinasi dengan analgesik opioid.
Kombinasi benzodiazepin + opioid sangat berguna dalam premedikasi pasien untuk perawatan luka, membantu mengurangi ansietas antisipatori terkait prosedur tersebut.
Pasien yang paling mungkin mendapat manfaat dari pengobatan kombinasi ini: mereka dengan ansietas tinggi saat prosedur atau skor nyeri baseline tinggi.
Toleransi terhadap opiat tampaknya diperbesar oleh pemberian jangka panjang midazolam.

Gabapentin

Antikonvulsan yang semakin banyak digunakan untuk nyeri kronis dan neuropatik.
Sebagai adjunkt analgesik, mungkin berperan dalam memodulasi sensitisasi sentral dan hiperalgesia.
Beberapa studi menunjukkan gabapentin dan pregabalin bermanfaat sebagai tambahan pada regimen analgesik opioid pada populasi ini.
Obat yang bekerja sentral seperti gabapentin dan pregabalin juga dapat bermanfaat dalam meringankan gejala pruritus.

Ketamine

Anestetik disosiatif yang menginduksi sedasi, analgesia, dan amnesia yang cepat dan mendalam. Menyebabkan disosiasi fungsional antara sistem limbik dan kortikal, menghasilkan keadaan kataleptik seperti trans yang mengganggu pengenalan sensorik terhadap rangsangan nyeri dan memori.

Mekanisme Ganda Dengan bertindak sebagai antagonis reseptor NMDA nonkompetitif, ketamin diduga mencegah induksi sensitisasi nyeri sentral dan windup-nya, sehingga mengurangi perkembangan dan pemeliharaan toleransi opioid dan hiperalgesia.

Penggunaan pada luka bakar:

Ketamin adalah agen analgesik yang digunakan luas pada semua tahap luka bakar, baik sebagai primer maupun adjunkt.
Ketamin IV umumnya digunakan untuk prosedur yang memerlukan sedasi mendalam seperti ganti balutan dan penempatan line, karena onset cepat dan durasi aksi singkat akibat redistribusi cepat.
Infus ketamin IV dapat dilanjutkan dengan aman di lingkungan bangsal setelah keluar dari ICU.
Dapat digunakan untuk pemberian jangka panjang meski toleransi berkembang seiring waktu. Dapat di-weaning dengan cepat tanpa konsekuensi merugikan bahkan setelah penggunaan jangka panjang.
Keuntungan potensial tambahan: efek antidepresan yang dihasilkan oleh metabolit norketamin.

Keuntungan Ketamin untuk Induksi & Pemeliharaan Anestesi

Stabilitas hemodinamik
Mempertahankan respons hipoksik & hiperkapnik
Menurunkan resistensi jalan napas
Mungkin memberikan efek antiinflamasi yang menguntungkan pada pasien dengan luka bakar dan/atau sepsis
Dengan menyebabkan vasokonstriksi perifer, ketamin mungkin menguntungkan bagi pasien berisiko hipotermia

Peringatan Hipotensi Dosis bolus ketamin dapat menyebabkan hipotensi pada beberapa pasien dengan luka bakar, meski ada pelepasan katekolamin yang diinduksi ketamin. Hal ini terjadi karena kadar katekolamin yang terus tinggi pada pasien ini mengakibatkan desensitisasi dan downregulasi reseptor β-adrenergik. Akibatnya, efek depresan miokard langsung dari ketamin dapat bermanifestasi.

Fitur Unik Berbeda dari semua agen anestesi lainnya, tonus otot dan refleks protektif jalan napas dipertahankan dengan ketamin. Karena itu, ketamin mungkin menjadi agen pilihan bila seseorang ingin menghindari manipulasi jalan napas — mis. setelah penempatan graft wajah baru, untuk pelepasan stent atau balutan, untuk prosedur singkat seperti ganti balutan atau line, atau untuk pasien dengan TENS.

Efek samping ketamin: mual dan muntah, halusinasi, perubahan mood, mimpi aneh, dan emergence delirium — cenderung terjadi bila ketamin digunakan sebagai agen tunggal, diberikan dalam dosis besar, dan bila diberikan dengan cepat. Pemberian benzodiazepin dalam kombinasi dengan ketamin telah terbukti mengurangi frekuensi dan keparahan reaksi emergence.

Pedoman Sedasi & Analgesia

Untuk memberikan kenyamanan pasien yang tepat dan konsisten, pedoman nyeri dan ansietas terstandardisasi digunakan di banyak burn center. Efektivitas pendekatan berbasis pedoman untuk nyeri dan ansietas sudah mapan.

Tahap Cedera	Ansietas Latar	Nyeri Latar	Ansietas Prosedural	Nyeri Prosedural
Akut, berventilasi mekanik	Infus midazolam atau infus dexmedetomidine; antipsikotik; infus propofol	Infus morfin	Bolus midazolam; dexmedetomidine pada laju infus lebih tinggi; antipsikotik; bolus propofol	Bolus morfin; ketamin IV
Akut, tidak berventilasi mekanik	Lorazepam PO atau IV terjadwal; atau dexmedetomidine	Morfin PO atau IV terjadwal	Lorazepam PO atau IV	Morfin PO atau IV
Luka bakar akut kronis	Lorazepam atau antipsikotik terjadwal (PO)	Morfin atau metadon terjadwal	Lorazepam atau antipsikotik (PO)	Morfin PO atau oksikodon

Komponen Pendekatan Berbasis Pedoman

Pendekatan multimodal termasuk penggunaan analgesik opioid dan non-opioid
Titrasi individual
Rekomendasi eksplisit untuk pemilihan obat, dosis, dan peningkatan dosis
Penggunaan alat penilaian nyeri yang konsisten, akurat, dan sesuai usia
Formularium terbatas untuk mendorong keakraban staf dengan obat yang digunakan
Reevaluasi berkelanjutan terhadap pedoman itu sendiri

Teknik Non-Farmakologis

Dapat berguna sebagai adjunkt analgesik dalam mengurangi nyeri dan ansietas sepanjang tahap akut dan rehabilitasi penyembuhan:

Terapi kognitif perilakuDistraksiTeknik relaksasiVirtual realityHipnosis

Bukti Penggunaan analgesia multimodal telah terbukti mengurangi dosis ekuivalen opioid kumulatif tanpa mengompromikan kontrol nyeri pada pasien luka bakar.

Peran Penyedia Anestesi

Mengasumsikan peran esensial dalam:

Mengembangkan dan menyempurnakan pedoman analgesik
Mengoordinasikan tim manajemen nyeri multidisiplin
Membantu edukasi staf unit luka bakar dan pasien

Edukasi tentang penilaian nyeri, kontrol nyeri, obat-obatan, dan efek samping dapat berbentuk consultant-led pain rounds, sesi pengajaran, dan/atau program pelatihan bergulir — yang telah terbukti efektif dalam memperbaiki penilaian nyeri dan pemberian analgesia.

Weaning

Ketika luka bakar ditutup, rangsangan nyeri berkurang dan kebutuhan analgesik secara bertahap menurun. Ketika pasien di-weaning, dosis opioid dan sedatif lain harus diturunkan secara bertahap untuk mencegah gejala putus obat sekaligus tetap memberikan analgesia dan ansiolisis yang adekuat.

Fakta Pasien dapat diekstubasi dengan aman sambil masih menerima infus opioid.

Pruritus

Masalah umum dan sering menyedihkan bagi pasien ini selama proses penyembuhan. Dapat melemahkan, mengganggu tidur dan aktivitas kehidupan sehari-hari, dan dapat menyebabkan kerusakan jaringan tambahan akibat garukan pada epitel yang sedang sembuh atau tipis dan kulit yang baru di-graft → menyebabkan peningkatan nyeri.

Penyebab multifaktorial, sering dipicu atau diperburuk oleh opioidpanasaktivitas fisikstres

Pruritus biasanya berkurang secara bertahap seiring waktu tetapi kadang menetap bahkan setelah penyembuhan luka lengkap.

Pendekatan pengendalian gatal:

Antihistamin sistemik
Losion pelembab
Mengenakan pakaian longgar
Obat yang bekerja sentral seperti gabapentin dan pregabalin

🃏

Kartu Kilat

Klik kartu untuk membalik · 18 fakta kunci

🎯

Kuis Pemahaman

12 pertanyaan pilihan ganda dengan penjelasan

Burn Management · Catatan Interaktif

Manajemen Luka Bakar

Poin-Poin Kunci

Pendahuluan & Epidemiologi

Angka Global

Dunia

Amerika Serikat

Dampak Jangka Panjang

Mengapa Ini Penting bagi Anestesiolog

Kemajuan yang Menurunkan Mortalitas

Faktor Klinis

Faktor Sistem

Burn Shock

Fase Iskemik (Ebb)

Fase Hiperdinamik / Hipermetabolik (Flow)

Karakteristik:

Negative Imbibition Pressure

Mekanisme yang diduga

Efek Permeabilitas

Persamaan Starling

Yang terjadi pada luka bakar

Kebocoran Protein

Praktik Klinis

Kehilangan Cairan: Aspek Temporal & Mediator

Timeline Kehilangan Cairan

Mediator Penting dalam Kehilangan Cairan

Perubahan Hemodinamik

Disfungsi Jantung

Fase Hiperkinetik

Curah Jantung

Laju Metabolik

Inhalation Injury

Tiga Subkategori

Jalan Napas Atas

Jalan Napas Bawah

Kaskade kerusakan

Tanpa Inhalasi Asap

Karbon Monoksida (CO)

Sifat

Mekanisme

Diagnosis

Farmakokinetik & Terapi

Sianida (CN)

Kecurigaan klinis

Antidotum

Dasar Diagnosis

Riwayat

Temuan Fisik

Tanda Umum

Cedera Jalan Napas Atas

Pemeriksaan Penunjang

Temuan Bronkoskopi

Cedera Laring

Prinsip Umum

Alasan Intubasi

Perbedaan Cedera Paru vs Kulit

Kulit Nekrotik

Paru Cedera

Cairan pada Pasien dengan Inhalasi

Posisi & Perawatan Dasar

Gagal Napas

Ventilasi Mekanik

Strategi Lung-Protective (Direkomendasikan)

Mode Rescue

ECMO

Terapi Adjunktif

Noninvasive Positive Pressure Ventilation (NIV)

Keuntungan

Kontraindikasi / Risiko

High-Flow Nasal Cannula

Manajemen Akut & Evaluasi Pasien

Pendekatan Sistematis

Indikasi Intubasi Dini

Setelah Jalan Napas Aman — Breathing

Sirkulasi

Manajemen Cairan & Evaluasi Menyeluruh

Pemeriksaan Tambahan

Riwayat Lengkap Meliputi:

Kriteria Rujukan ke Burn Center (American Burn Association)

Burn Center & Tim Multidisiplin