Catatan Residen Anestesi: Anestesi Bedah Bariatrik

```html

🐾 Miller 9th Ed • Hal. 1784–1803

Bab 54: Anesthesia for Bariatric Surgery

Gaurav Malhotra & David M. Eckmann • Catatan Residen Anestesi

🔍

⚡ Key Points Buku Miller (Intisari Klinis) Hal. 1784

Airway & Desaturasi Cepat FRC anjlok drastis dan VO₂ metabolik lemak sangat tinggi. Pasien desaturasi ke SpO₂ 90% dalam waktu <3 menit apnea. Lemak faring menyempitkan orofaring menjadi elips lonjong.

Posisi Ramped (HELP) & CPAP Sejajarkan meatus auditorius eksternus dengan sternal notch. Wajib CPAP 10 cmH₂O saat preoksigenasi untuk memperpanjang waktu apnea non-hipoksemik.

Ventilasi Protektif (IBW) Volume tidal 6–8 mL/kg berdasarkan IBW (bukan TBW). Pasang PEEP 8–15 cmH₂O dengan manuver rekrutmen inflasi kontinyu (50 cmH₂O selama 10 detik).

Dosis Obat: IBW vs TBW Gunakan IBW untuk induksi Propofol, Rokuronium, Vekuronium, Sugammadex, dan Remifentanil. Gunakan TBW untuk Suksinilkolin, Sisatrakurium, Fentanil, dan rumatan Propofol.

Indikasi Bedah Bariatrik Direkomendasikan bila BMI ≥40 kg/m² atau BMI ≥35 kg/m² dengan komorbiditas (hipertensi, DMT2, hiperkolesterolemia, OSA).

Cairan 3-4 L & PACU EtCO₂ Butuh hidrasi kristaloid 3–4 Liter untuk mencegah ATN (~2% kasus). Wajib monitoring kapnometri di PACU karena O₂ masker menutupi deteksi hipoventilasi dini.

Definisi, Epidemiologi & Klasifikasi BMI

Klasifikasi WHO, lingkar pinggang, dan komorbiditas [Hal. 1784–1786]

▼

Obesitas adalah disfungsi fisiologis tubuh kronis akibat asupan kalori melebihi pengeluaran energi. Merupakan penyebab kematian nomor dua yang dapat dicegah setelah merokok di AS.

Klasifikasi	BMI (kg/m²)	Risiko Morbiditas
Underweight	< 18.5	Meningkat (Malnutrisi)
Normal Weight	18.5 – 24.9	Paling Rendah (Least)
Overweight	25.0 – 29.9	Meningkat
Obese Kelas 1	30.0 – 34.9	Tinggi
Obese Kelas 2	35.0 – 39.9	Sangat Tinggi
Obese Kelas 3 (Morbid)	40.0 – 49.9	Ekstrem Tinggi
Superobese	≥ 50.0	Sangat Ekstrem

Tabel 54.2: Lingkar Pinggang (Waist Circumference) [Hal. 1786]:
Pria > 102 cm (40 inchi), Wanita > 88 cm (35 inchi). Mencerminkan deposit lemak viseral abdominal secara lebih akurat dibandingkan BMI untuk memprediksi komplikasi kardiovaskular.

Sindrom Metabolik & OSA / OSAHS

Kriteria diagnostik, derajat AHI, dan remodeling anatomi faring [Hal. 1786–1789]

▼

Sindrom Metabolik: Obesitas sentral ditambah minimal 2 kriteria: Trigliserida >150 mg/dL, HDL <40 (Pria) / <50 (Wanita), TD ≥130/85 mmHg, Glukosa puasa ≥100 mg/dL.

Derajat Keparahan AHI (Apnea-Hypopnea Index):
• Ringan: 5 – 15 kejadian/jam
• Sedang: 15 – 30 kejadian/jam (Indikasi baku terapi CPAP)
• Berat (>30 kejadian/jam): Prediktor kuat desaturasi sangat kilat saat induksi.

Anatomi Faring: Lemak menebal lateral faring mengubah orofaring menjadi elips dengan sumbu transversal pendek, sangat mudah kolaps akibat obat anestesi.

Farmakoterapi Berat Badan & Obat Diabetes

GLP-1 agonis, SGLT-2 inhibitor, dan obat anti-obesitas FDA [Hal. 1789–1791]

▼

⚠️️ Peringatan Kritis GLP-1 Agonist (Semaglutide, Liraglutide):
Memperlambat pengosongan lambung drastis. Pasien datang dengan risiko lambung penuh (full stomach) dan aspirasi paru meski telah puasa baku! Dianjurkan dihentikan sementara sebelum operasi elektif.

⚠️ SGLT-2 Inhibitor (Dapagliflozin, Empagliflozin):
Wajib dihentikan sebelum operasi elektif untuk mencegah risiko fatal timbulnya euglycemic diabetic ketoacidosis.

Teknik Pembedahan & Endoskopi Bariatrik (EBMT)

Sleeve Gastrectomy, Roux-en-Y GBP, Bougie 32F-40F, dan OrVil [Hal. 1791–1794]

▼

Hampir 90% tindakan bedah bariatrik kini dikerjakan secara laparoskopi atau robotik.

• Sleeve Gastrectomy (SG): Memotong kurvatura mayor di atas bougie 32F–40F, membuang sumber ghrelin di fundus.
• Roux-en-Y GBP: Kantung lambung kecil ke jejunum via alat OrVil yang dimasukkan melalui orofaring oleh tim anestesi.
• Hasil Metabolik Luar Biasa: Remisi DMT2 mencapai 85% pada 2 tahun dan resolusi OSA mencapai 85.7%!

Evaluasi Preoperatif & Stratifikasi Risiko Anestesi

AHI >30, skor CPAP >10, laboratorium wajib, dan kontraindikasi [Hal. 1794–1795]

▼

• AHI > 30 (Severe OSA): Prediktor desaturasi kilat pascainduksi.
• Setting CPAP Rumah > 10 cmH₂O: Mengindikasikan potensi ventilasi masker yang sangat sulit (difficult mask ventilation). Terapi CPAP dibawa ke RS dan dilanjutkan perioperatif.
• Laboratorium Wajib: Glukosa puasa, profil lipid, panel hepar/ginjal, darah lengkap, feritin, vit B₁₂, TSH, dan 25-hydroxyvitamin D.

Kontraindikasi Bedah Bariatrik [Hal. 1795]: CAD tidak stabil, severe OSA tidak terkontrol, disabilitas intelektual berat (IQ < 60), penyalahgunaan zat aktif, dan sirosis hepar hipertensi porta.

Airway Management, Ventilasi & Posisi Ramped

HELP position, PEEP, CPAP preoksigenasi, dan ekstubasi [Hal. 1795–1797]

▼

• Ramped Position (HELP): Menyelaraskan lubang telinga (meatus auditorius eksternus) sejajar garis horizontal dengan lekukan dada atas (sternal notch). Memberikan visualisasi pita suara yang jauh lebih superior.
• Preoksigenasi CPAP 10 cmH₂O: Memperpanjang batas waktu aman apnea non-hipoksemik dari 2 menit menjadi 3 menit. Posisikan Reverse Trendelenburg 25–30°.
• Ventilasi Protektif: Volume tidal wajib 6–8 mL/kg IBW (bukan TBW!). Pasang PEEP 8–15 cmH₂O dan lakukan manuver rekrutmen alveolar (50–55 cmH₂O selama 10 detik).

Farmakologi Anestesi: Dosing TBW vs IBW

Tabel panduan dosis obat lipofilik dan hidrofilik [Hal. 1797–1798]

▼

Basis Bobot	Daftar Obat	Alasan Farmakokinetik Miller
IBW (Ideal)	• Propofol (Induksi: 1.5–2.0 mg/kg) • Rocuronium (0.6–1.0 mg/kg) • Vecuronium (0.08–0.1 mg/kg) • Sugammadex (2–4 mg/kg) • Remifentanil	Klirens dan kompartemen sentral tidak meningkat sebanding massa lemak. Penggunaan TBW memicu hipotensi berat dan kelumpuhan neuromuskular berkepanjangan.
TBW (Aktual)	• Succinylcholine (1.0–1.5 mg/kg) • Cisatracurium (0.15–0.2 mg/kg) • Midazolam (Titratif) • Fentanyl (1–2 mcg/kg) • Propofol (Rumatan infus TIVA)	Aktivitas kolinesterase plasma meningkat sebanding pertambahan TBW. Rumatan propofol membutuhkan TBW karena laju klirens hepar meningkat.

Anestesi Regional, Terapi Cairan & Monitoring Invasif

Kompresi epidural, target kristaloid 3-4 L, dan panduan USG [Hal. 1798–1799]

▼

• Anestesi Regional: Peningkatan tekanan intra-abdomen memperbesar pleksus vena epidural sehingga ruang epidural terkompresi. Blok LA menyebar lebih luas ke arah kepala (kurangi volume dosis LA).
• Target Kristaloid 3–4 Liter: Diperlukan 3 sampai 4 Liter kristaloid intraoperatif untuk mencegah nekrosis tubular akut (ATN) dan gagal ginjal akut yang timbul pada ~2% kasus.
• Monitoring Invasif: Pemasangan CVC wajib dipandu ultrasonografi (USG) guna mencegah risiko pneumotoraks dan tusukan arteri.

Postoperatif (PACU), ERAS & Komplikasi Bariatrik

Kapnometri PACU, multimodal PONV, dan komplikasi dini vs lanjut [Hal. 1799–1801]

▼

⚠️ Bahaya Oksigen Suplemental di PACU: Suplementasi O₂ masker pascaekstubasi dapat mempertahankan saturasi tampak tinggi sehingga menyamarkan deteksi dini hipoventilasi atau henti napas obstruktif. Wajib memasang monitoring kapnometri (EtCO₂) di PACU!

• Komplikasi Dini: Kebocoran jahitan (staple leak), perdarahan, DVT/emboli paru, obstruksi usus.
• Komplikasi Lanjut: Striktur kantung lambung, kolesistitis, ulkus marginal, defisiensi vit B₁₂, A, D, E, K.

Akreditasi MBSAQIP & Pasien Obes Non-Bariatrik

Mortalitas 3x lebih rendah dan bukti studi Dindo et al. [Hal. 1801]

▼

• MBSAQIP Quality Program [Hal. 1801]: Studi membuktikan mortalitas 3 kali lipat lebih rendah di senter bariatrik terakreditasi (0.06% vs 0.22%). Senter wajib melakukan ≥50 prosedur stapling/tahun dan memiliki protokol anestesi terstandar.
• Bedah Non-Bariatrik (Studi Dindo dkk): Komplikasi pascabedah umum pasien obes dan non-obes sebanding, kecuali pada angka infeksi luka operasi (SSI).

💡 10 Flashcards Ujian & Tanya Jawab Ronde Konsulen Klik kartu untuk buka jawaban 🐾

Airway Hal. 1788

Mengapa desaturasi terjadi sangat cepat pada pasien obes saat induksi?

Kombinasi FRC yang anjlok drastis dengan konsumsi metabolik O₂ yang tinggi. SpO₂ jatuh ke bawah 90% dalam waktu <3 menit apnea (vs 6 menit normal).

👉 Klik untuk lihat jawaban 🐾

Positioning Hal. 1796

Apa landmark anatomis baku untuk Ramped Position (HELP)?

Garis horizontal imajiner yang menghubungkan lubang telinga luar (meatus auditorius eksternus) sejajar dengan lekukan tulang dada atas (sternal notch).

👉 Klik untuk lihat jawaban 🐾

Pharmacology Hal. 1798

Sebutkan obat-obat yang dihitung berdasarkan IBW vs TBW!

IBW: Propofol (induksi), Rokuronium, Vekuronium, Sugammadex, Remifentanil.
TBW: Suksinilkolin (karena kenaikan kolinesterase plasma), Cisatrakurium, Fentanil, Midazolam, dan rumatan Propofol TIVA.

👉 Klik untuk lihat jawaban 🐾

Ventilation Hal. 1796

Bagaimana target volume tidal dan manuver rekrutmen yang tepat?

Volume tidal dihitung 6–8 mL/kg berdasarkan IBW (bukan TBW). Pasang PEEP 8–15 cmH₂O dikombinasikan dengan manuver rekrutmen inflasi kontinyu 50–55 cmH₂O selama 10 detik.

👉 Klik untuk lihat jawaban 🐾

Preoperative Hal. 1794

Apa makna klinis AHI > 30 dan penggunaan CPAP rumah > 10 cmH₂O?

AHI > 30 (severe OSA) adalah prediktor independen desaturasi kilat saat induksi. CPAP > 10 cmH₂O menandakan potensi ventilasi masker yang sangat sulit.

👉 Klik untuk lihat jawaban 🐾

Diabetes Drugs Hal. 1789

Mengapa GLP-1 agonis dan SGLT-2 inhibitor diwaspadai sebelum operasi?

GLP-1 agonis memperlambat pengosongan lambung sehingga berisiko aspirasi paru (full stomach). SGLT-2 inhibitor harus dihentikan sementara untuk mencegah euglycemic DKA.

👉 Klik untuk lihat jawaban 🐾

Fluids Hal. 1799

Berapa target volume cairan kristaloid intraoperatif dan apa tujuannya?

Dibutuhkan 3 hingga 4 Liter cairan kristaloid bahkan dalam operasi 2–3 jam untuk mencegah prerenal failure dan Acute Tubular Necrosis (ATN) yang terjadi pada ~2% kasus.

👉 Klik untuk lihat jawaban 🐾

Surgical Tech Hal. 1792

Berapa ukuran bougie pada Sleeve Gastrectomy dan fungsi alat OrVil?

Sleeve Gastrectomy dibuat menyusuri bougie kaliber 32F–40F. Alat OrVil dimasukkan melalui orofaring oleh anestesi untuk menyambungkan anvil stapler sirkular anastomosis Roux-en-Y.

👉 Klik untuk lihat jawaban 🐾

PACU Safety Hal. 1799

Mengapa pulse oximetry saja tidak cukup dan kapnometri diwajibkan di PACU?

Suplementasi O₂ menunda deteksi hipoventilasi atau henti napas obstruktif dini. Kapnometri memberikan pemantauan ventilasi real-time.

👉 Klik untuk lihat jawaban 🐾

Quality Hal. 1801

Apa dampak akreditasi MBSAQIP terhadap angka mortalitas bariatrik?

Mortalitas pasien di senter terakreditasi MBSAQIP terbukti 3 kali lipat lebih rendah dibanding senter non-akreditasi (0.06% vs 0.22%). Senter wajib melakukan ≥50 prosedur stapling/tahun.

👉 Klik untuk lihat jawaban 🐾

```