Bab 26 Chestnut: Anesthesia for Cesarean Delivery - Interactive Clinical App

Chestnut 6th Ed Bab 26 • Hal. 568–613

Anesthesia for Cesarean Delivery

Lawrence C. Tsen, MD • Brian T. Bateman, MD, MSc

Chestnut's Obstetric Anesthesia: Principles and Practice (Chapter 26)

Seluruh sitasi halaman (`Hal. XXX`) merujuk pada nomor halaman asli edisi buku teks (Halaman 568 s.d. 613).

Bagian 1: Indikasi, Persiapan Praoperasi & Optimasi Fisiologis

(Hal. 568 – 578)

Hal. 568 – 570

Epidemiologi, Indikasi SC & Teknik Bedah

Data Global & Optimal Rate: SC adalah operasi mayor tersering di dunia (~23 juta/tahun). Angka kejadian bervariasi dari 0.6% (Sudan Selatan) hingga 56% (Brazil). Analisis menunjukkan rasio SC optimal untuk menekan morbiditas neonatal & maternal adalah 19% (Hal. 568).

Indikasi Primer SC Tersering (Box 26.2, Hal. 569):

Labor arrest / distosia (34%)
Nonreassuring Fetal Heart Rate / Gawat Janin (23%)
Malpresentasi (sungsang/breech) (17%)
Kehamilan ganda (7%)

Teknik Sayatan Bedah (Hal. 569-570):

Abdomen: Pfannenstiel (transversal suprapubik) unggul secara kosmetik & kekuatan luka, sedangkan midline vertical dipilih bila butuh akses sangat cepat/eksposur luas.

Uterus: Low transverse hysterotomy menurunkan risiko ruptur/dehisensi pada kehamilan berikutnya vs sayatan vertikal/klasik. Sayatan vertikal klasik dipakai jika segmen bawah rahim belum terbentuk (<34 minggu), plasenta previa anterior bawah, atau rencana histerektomi SC.

Eksteriorisasi Uterus: Memudahkan visualisasi perbaikan luka robekan lateral, namun terbukti meningkatkan mual-muntah intraoperatif (IONV), nyeri pascaoperasi, dan risiko emboli udara vena (VAE) (Hal. 570).

Tabel 26.1 (Hal. 570): Mortalitas maternal SC primer (16.3 per 100.000) dan berulang (6.8 per 100.000) jauh lebih tinggi dibanding persalinan pervaginam (1.7 per 100.000), sebagian besar akibat komplikasi patologis yang mendasari diperlukannya SC.

Hal. 570 – 571

Pencegahan SC & Resusitasi Intrauterin

SC dapat dicegah melalui: (1) analgesia persalinan yang adekuat, (2) anestesi neuraksial untuk External Cephalic Version (ECV), dan (3) resusitasi intrauterin.

Versi Sefalik Luar / ECV (Hal. 571):

Presentasi bokong term terjadi pada 3-4% kehamilan. Meta-analisis membuktikan analgesia/anestesi neuraksial secara bermakna meningkatkan angka keberhasilan ECV tanpa meningkatkan komplikasi bradikardia janin, solusio plasenta, atau kematian janin.

Langkah Resusitasi Janin Intrauterin (Box 26.4, Hal. 571):

Reposisi Ibu: Miring kiri / Left Uterine Displacement (LUD) penuh untuk membebaskan kompresi aortokaval dan tali pusat.
Oksigen Suplemental: Berikan fraksi inspirasi O2 tinggi bila janin terganggu.
Pertahankan Sirkulasi Maternal: Guyur cairan kristaloid cepat non-dekstrosa, obati hipotensi segera dengan fenilefrin atau efedrin.
Hentikan Oksitosin: Segera stop infus pemicu kontraksi.
Tokolisis Darurat: Pertimbangkan terbutalin atau nitrogliserin bila terjadi takisistol uterus (>5 kontraksi dalam 10 menit).

Hal. 574

Profilaksis Aspirasi & Regulasi Puasa

Cairan Jernih

2 Jam

Air, teh, jus tanpa ampas

Makanan Padat

6 – 8 Jam

Tergantung kadar lemak makanan

Gastric emptying cairan jernih pada wanita hamil aterm tanpa inpartu tidak berbeda dengan non-hamil ($T_{1/2}$ 300 mL air adalah 24 menit). Namun, persalinan aktif dan pemberian opioid memperlambat pengosongan lambung secara signifikan (Hal. 574).

Regimen Farmakologis Profilaksis Aspirasi (Hal. 574, Key Points Hal. 612):

Antasida Nonpartikulat: Natrium sitrat 0.3 M (pH 8.4) dosis 30 mL per oral diberikan < 30 menit sebelum induksi. Menaikkan pH lambung > 6 selama 1 jam tanpa menambah volume lambung.

$H_2$-Receptor Antagonist / PPI: Ranitidin 50 mg IV / Famotidin / Omeprazol IV, diberikan > 30–40 menit sebelum operasi untuk menurunkan sekresi asam dan volume.

Prokinetik: Metoklopramid 10 mg IV. Meningkatkan motilitas lambung, menaikkan tonus sfingter esofagus bawah (LES), dan memiliki aksi antiemetik.

Hal. 574 – 575

Antibiotik Profilaksis & Akses Vena

Waktu Pemberian Antibiotik (ACOG Guidelines, Hal. 574-575):

Antibiotik diberikan dalam kurun 60 menit SEBELUM insisi kulit (bukan lagi setelah jepit tali pusat). Terbukti menurunkan endometritis sebesar 60% dan infeksi luka operasi 25-65% tanpa risiko efek buruk pada neonatus.

Pilihan Utama: Cefazolin 1–2 g IV (durasi proteksi 3–4 jam).
Pasien Obesitas (BMI > 30 kg/m² atau BB > 120 kg): Dosis Cefazolin dinaikkan menjadi 2–3 g karena volume distribusi meningkat (Hal. 574).
Alergi Berat Beta-Laktam: Klindamisin + Gentamisin IV.
SC Non-Elektif / KPD: Tambahan Azitromisin 500 mg IV memotong angka infeksi komposit hingga 50% (Hal. 574-575).

Akses Intravena & Persiapan Cairan (Hal. 575):

Berdasarkan persamaan Hagen-Poiseuille ($Flow \propto r^4 / L$), diameter kanul menentukan laju alir. Gunakan kanul ukuran 16G atau 18G.

"Pemberian anestesi neuraksial darurat tidak boleh ditunda hanya untuk menunggu selesainya pemberian sejumlah volume cairan tertentu."

Hal. 576 – 578

Posisi Pasien (LUD, Ramped) & Dilema Oksigen Suplemental

Dekompresi Aortokaval & Posisi Meja Operasi (Hal. 576-577)

Setelah usia kehamilan 20 minggu, uterus gravid menekan aorta dan vena kava inferior (VKI) saat telentang murni, menyebabkan Supine Hypotension Syndrome (penurunan venous return, stroke volume, curah jantung, dan perfusi uteroplasenta).

Left Uterine Displacement (LUD): Kemiringan meja 15 derajat ke kiri atau ganjal panggul kanan. Klinisi sering kali overestimate sudut kemiringan.
Head-Up 10°: Sedikit elevasi kepala menolong menurunkan insidensi hipotensi pada spinal hiperbarik.
Head-Up 25°–30° (Ramped Position): Sangat krusial pada pasien obesitas sebelum induksi anestesi umum untuk menyejajarkan meatus auditorius eksternus dengan sternal notch dalam bidang horizontal (meningkatkan FRC dan memperbaiki visualisasi laringoskopi) (Hal. 576).
Trendelenburg (Head-Down): Tidak terbukti mencegah hipotensi spinal dan dapat menyebabkan penyebaran blok hiperbarik ke sefalad yang berlebihan (Hal. 576).

Debat Oksigen Suplemental Maternal (Hal. 577-578)

SC Elektif dengan Janin Sehat: Meta-analisis menunjukkan suplementasi O2 rutin tidak memperbaiki skor Apgar menit 1 maupun 5 dibanding bernapas dengan udara kamar (Hal. 577).

Bahaya Hiperoksia: Pemberian $FiO_2$ tinggi > 0.6 lebih dari 10 menit menghasilkan Reactive Oxygen Species (ROS), peroksidasi lipid, vasokonstriksi plasenta, dan asidosis janin reaktif—sangat berisiko pada bayi prematur (retinopati, BPD, NEC).

Indikasi Pasti Oksigen 100%: Gawat janin intrauterin akut dan proses pra-oksigenasi (denitrogenasi) sebelum induksi anestesi umum (3 menit tidal breathing atau 8 kali kapasitas vital dalam 1 menit) (Hal. 577-578).

Bagian 2: Pemilihan & Teknik Anestesi Neuraksial

(Hal. 578 – 589)

Hal. 578 – 581

Pemilihan Teknik & Klasifikasi Urgensi Lucas

Neuraksial dipakai pada >95% SC elektif dan >80% SC darurat di AS. Risiko kematian maternal GA vs Neuraksial turun dari 16.7 (era 1985-1990) menjadi 1.7 (era modern) berkat perbaikan manajemen jalan napas (Hal. 578).

Grade Urgensi	Definisi	Contoh Klinis
Grade 1 (Emergency)	Ancaman langsung terhadap jiwa ibu atau janin	Bradikardia janin persisten, prolaps tali pusat tanpa dekompresi, ruptur uteri
Grade 2 (Urgent)	Kompromi maternal/fetal tanpa ancaman jiwa langsung	Deselerasi variabel dalam pembukaan 3 cm, gagal kemajuan inpartu
Grade 3 (Scheduled)	Perlu persalinan dini tanpa kompromi ibu/janin	Ketuban pecah dini dengan presentasi bokong
Grade 4 (Elective)	Waktu disepakati ibu dan tim operasi	SC elektif ulangan terpilih

Dikutip dari Lucas DN, et al. J R Soc Med. (Tabel 26.4, Hal. 580).

Rapid-Sequence Spinal (Hal. 578): Pada kasus Grade 1, teknik spinal sekuens cepat (persiapan kulit ringkas, kombinasi obat siap pakai) mencatatkan median waktu dari posisi hingga tercapai blok bedah hanya 8 menit (IQR 7-8 menit).

Hal. 581 – 585

Anestesi Spinal Tunggal (SAB) & Target Blok T4

Target Dermatom Bedah Seksio Sesarea: Dermatom T4 (Nipple Line)

Serabut aferen viseral rahim berjalan bersama serabut simpatis setinggi T5 hingga L1. Manipulasi peritoneum dan diafragma diinervasi nervus frenikus (C3–C5) dan vagus, sehingga blokade harus mencapai T4 untuk menjamin operasi bebas nyeri (Hal. 581). Pemeriksaan sentuhan ringan (light touch) setinggi T6 menjamin anestesi bedah adekuat.

Dosis Obat Spinal untuk SC (Tabel 26.6, Hal. 582):

Bupivakain 0.75% Hiperbarik: 7.5 – 15 mg (Standar: 10 – 12 mg)

Fentanil Intratekal: 10 – 25 mcg (Onset cepat, cegah IONV)

Morfin Intratekal (PF): 100 – 200 mcg (0.1 – 0.2 mg) (Analgesia 12-24 jam)

Sufentanil: 2.5 – 5 mcg

Resep Baku Institusi Penulis (Hal. 585): Bupivakain hiperbarik 0.75% 12 mg + Fentanil 10 mcg + Morfin bebas pengawet 0.1 mg (100 mcg). Morfin 0.1 mg memberikan analgesia yang setara dengan dosis 0.5 mg namun dengan angka pruritus dan muntah yang jauh lebih rendah.

Hal. 585 – 589

Anestesi Epidural, Alkalinisasi & Ekstensi (Top-Up)

Dosis epidural membutuhkan 5–10 kali lipat dosis intratekal (volume biasa: 15 – 25 mL). Risiko LAST lebih nyata dibanding spinal (Hal. 585).

Obat Pilihan Epidural SC (Tabel 26.7, Hal. 586):

• Lidokain 2% + Epinefrin 1:200.000: 300–500 mg (15–25 mL). Durasi 75–100 menit.

• 2-Chloroprocaine 3%: 450–750 mg (15–25 mL). Onset tercepat, durasi 40–50 menit. Metabolisme pesat oleh kolinesterase plasma. Catatan: Dapat mengantagonis efek analgesia morfin epidural berikutnya jika diberikan bersamaan.

• Morfin Epidural: Dosis optimal 3.75 mg (rentang 3-4 mg) pasca jepit tali pusat untuk analgesia 24 jam.

Teknik Alkalinisasi (Gbr. 26.4, Hal. 588-589):

Menambahkan 1 mL Natrium Bikarbonat 8.4% (1 mEq/mL) ke dalam setiap 10 mL Lidokain 2% atau 2-Kloroprokain 3%. Meningkatkan fraksi non-terionisasi (lipofilik), mempercepat penetrasi membran saraf, memotong waktu capai blok T6 dari 9.7 menit menjadi 5.2 menit!

"Repainting the Fence" (Hal. 603): Bila densitas blok epidural intraoperatif berkurang, berikan bolus ulangan sebesar 20–30% dari dosis awal (misal 4–7 mL) sekitar 20 menit setelah dosis pertama untuk mempertebal blok tanpa menaikkan tinggi dermatom secara berlebihan.

Hal. 587 – 588

Combined Spinal-Epidural (CSE) & Teknik EVE

CSE menggabungkan kecepatan & keandalan blok spinal dengan fleksibilitas titrasi kateter epidural untuk memperpanjang operasi atau analgesia pascaoperasi (Hal. 587).

Sequential CSE Technique (Hal. 588):

Menggunakan dosis spinal bupivakain rendah (7.5–10 mg), lalu dititrasi naik bertahap dengan bolus epidural hingga mencapai T4. Sangat bermanfaat pada pasien penyakit jantung berat guna mencegah hipotensi mendadak.

Extradural Volume Extension (EVE) (Hal. 588):

Penyuntikan sejumlah salin normal (5–10 mL) ke dalam ruang epidural segera setelah injeksi spinal dosis kecil. Salin epidural menekan kantung dural (*thecal compression*), mendorong obat spinal naik 1–4 dermatom ke sefalad.

Bagian 3: Anestesi Umum (GA) & Farmakologi Obstetri

(Hal. 589 – 597)

Hal. 589 – 592

Langkah Induksi Sekuens Cepat (RSI) SC

Langkah Resmi Induksi GA SC (Box 26.7, Hal. 590):

Pasang monitor lengkap, posisi supine dengan LUD 15° dan kepala sniffing/ramped.
Drapping & Desinfeksi Dulu: Draping steril selesai sebelum induksi dimulai untuk meminimalkan paparan obat anestesi ke janin!
Denitrogenasi/Preoksigenasi: O2 100% via sungkup rapat selama 3 menit atau 8 napas dalam 1 menit.
Tekanan Krikoid (Sellick): 10 Newton saat sadar, dinaikkan menjadi 30 Newton segera setelah hilang kesadaran (10 N $\approx$ bobot 1 kg). Lepas sementara bila menyulitkan intubasi.
Induksi & Relaksan: Propofol 2–2.8 mg/kg (atau Ketamin 1–1.5 mg/kg bila syok) + Suksinilkolin 1–1.5 mg/kg IV. Tunggu 30–40 detik tanpa ventilasi sungkup (hindari inflasi lambung).
Intubasi ETT: Gunakan ETT kecil ukuran ID 6.5 atau 7.0 mm, pastikan kapnografi $EtCO_2$ gelombang kontinu. Beri aba-aba insisi bedah!

Airway Alert (Hal. 592-593): Sebagian besar kematian maternal akibat obstruksi jalan napas dan hipoventilasi bukan terjadi saat induksi/intubasi, melainkan pada saat ekstubasi, emergence, dan ruang pemulihan! Ekstubasi hanya saat pasien sadar penuh dan respons perintah.

Hal. 592 – 596

Pemeliharaan & Farmakologi Obat GA

Strategi Gas Inhalasi Intraoperatif (Hal. 592):

Sebelum Bayi Lahir: Gunakan agen volatil (Sevofluran / Isofluran / Desfluran) sekitar 1.0 MAC. Catatan: Nilai MAC pada kehamilan berkurang 25%–40% akibat efek sedatif progesteron.

Setelah Bayi Lahir: Turunkan konsentrasi agen volatil ke 0.5 – 0.75 MAC untuk mencegah atoni uteri (agen volatil merelaksasi miometrium secara *dose-dependent*). Tambahkan $N_2O$ 50% + opioid IV (Fentanil/Morfin) + Midazolam untuk mencegah *awareness*.

Mutiara Farmakologi Agen Induksi & Relaksan (Hal. 593-595):

Propofol (2–2.8 mg/kg): Hipotensi maternal lebih sering dibanding tiopental; rasio UV/MV ~0.7.
Ketamin (1–1.5 mg/kg): Pilihan utama pada syok hemoragik / asma akut. Menjaga tekanan darah dan tonus bronkus. Dosis < 1 mg/kg tidak mendepresi janin.
Etomidat (0.2–0.3 mg/kg): Stabilitas kardiovaskular tinggi, supresi kortisol adrenal neonatus transien (<6 jam).
Suksinilkolin (1–1.5 mg/kg): Onset 30–45 detik. Tidak melewati plasenta secara bermakna (butuh >10 mg/kg untuk timbulkan kelumpuhan janin). Jangan berikan defasikulasi karena menunda onset kelumpuhan.
Rokuronium (1–1.2 mg/kg): Alternatif suksinilkolin terbaik bila ada kontraindikasi (MH, distrofi). Dapat di-reverse instan dengan Sugammadeks 16 mg/kg (Hal. 591, 595).

Hal. 596 – 597

Anestesi Infiltrasi Lokal Darurat (Low-Resource Settings)

Dipertimbangkan pada situasi darurat ekstrem tanpa kehadiran dokter anestesi atau sarana anestesi umum/neuraksial yang memadai (Box 26.8, Hal. 596).

1. Agen & Dosis:

Lidokain 0.5% + Epinefrin (dosis total tidak boleh melebihi 500 mg). Jarum spinal 25G digunakan untuk infiltrasi intradermal dari umbilikus ke simfisis pubis.

2. Lapisan Blokade:

Subkutan (10–20 mL) $\rightarrow$ Fascia rektus & otot (infiltrasi lateral sudut 10–15° kedalaman 3–5 cm, butuh 40–50 mL) $\rightarrow$ Peritoneum parietal (5–10 mL) $\rightarrow$ Peritoneum viseral uterus (10 mL) $\rightarrow$ Infiltrasi paraservikal.

3. Limitasi Kritis:

Tidak boleh dilakukan eksteriorisasi uterus! Pasien sering mengalami ketidaknyamanan berat. Risiko tinggi toksisitas sistemik anestesi lokal (LAST) karena volume mencapai ~100 mL.

Bagian 4: Penanganan Komplikasi Anestesi SC

(Hal. 598 – 608)

Hal. 599 – 602

Hipotensi Neuraksial: Fenilefrin vs Efedrin & Resusitasi

Patofisiologi Utama Hipotensi Spinal:

Penelitian noninvasive cardiac output membuktikan curah jantung (CO) justru meningkat pasca spinal; hipotensi murni disebabkan oleh penurunan drastis resistensi vaskular sistemik (SVR) akibat blokade simpatis, bukan karena penurunan CO (Hal. 599).

Strategi Pencegahan Emas (Hal. 600-601):

Kombinasi Cairan + Vasopresor Proaktif: Penelitian Ngan Kee dkk. membuktikan insidensi hipotensi turun drastis hingga mendekati nol (1.9%) dengan pemberian ko-load kristaloid cepat (~15 mL/kg) bersamaan dengan infus profilaksis fenilefrin (25–50 s.d. 100 mcg/min).

Preload kristaloid (bahkan 30 mL/kg) minimal efektif karena cepat merembes keluar intravaskular (hanya sisa 28% pada menit ke-30). Preload koloid (500 mL) bertahan 100% dan sangat efektif untuk pasien risiko tinggi (Hal. 600).

Fenilefrin vs Efedrin (Hal. 601-602):

Fenilefrin (Lini Pertama)

Agonis alfa-1 murni. Menembus plasenta lebih sedikit. pH dan base excess arteri umbilikalis janin lebih tinggi (lebih baik). Bolus 50–100 mcg atau infus 25–50 mcg/menit.

Efedrin (Lini Kedua)

Agonis alfa & beta tidak langsung. Menembus plasenta bebas dan menstimulasi metabolisme janin $\rightarrow$ menyebabkan asidosis metabolik janin & penurunan pH tali pusat. Bolus 5–10 mg.

Norepinefrin Prophylaxis: Dosis infus 2–3 mcg/menit menghasilkan stabilitas CO lebih baik dan insidensi bradikardia lebih rendah vs fenilefrin (Hal. 601).

Hal. 602 – 603

Gagal Blok Neuraksial & Blok Tinggi (High Spinal)

Gagal blokade terjadi pada 4%–13% epidural dan 0.5%–4% spinal (Hal. 602).

Dilema Mengulang Spinal pasca Gagal Epidural (Hal. 603):

Injeksi volume besar di ruang epidural menekan kantung teka (*thecal sac compression*). Jika langsung disuntikkan dosis spinal baku penuh, obat intratekal akan terdorong sangat tinggi ke sefalad $\rightarrow$ Risiko Total/High Spinal.

Solusi: Kurangi dosis bupivakain spinal, posisikan semi-duduk (Fowler's), atau gunakan kateter spinal kontinu untuk titrasi lambat.

Deteksi Klinis Cepat Blok Tinggi (High Spinal):

Pasien mengeluh sesak napas (*dyspnea*)? Paling sering akibat HIPOTENSI (hipoperfusi batang otak), bukan paresis diafragma (N. frenikus C3-C5 jarang lumpuh)!

Uji Sederhana di Kamar Operasi: "Remas jari tangan saya kuat-kuat!"
Bila genggaman tangan lemah/hilang $\rightarrow$ blok motorik sudah mencapai radiks servikal/torakal tinggi. Jika fonasi hilang atau saturasi turun $\rightarrow$ segera RSI intubasi endotrakeal!

Hal. 603 – 606

Mual & Muntah Perioperatif (IONV / PONV)

Insidensi IONV dapat mencapai 80%. Penyebab tersering: Hipotensi (iskemia usus $\rightarrow$ pelepasan serotonin, serta hipoperfusi CTZ batang otak) dan traksi bedah / eksteriorisasi uterus (stimulasi vagal) (Hal. 604).

Obat	Dosis & Waktu	Keterangan Klinis (Tabel 26.8, Hal. 605)
Metoklopramid	10 mg IV (Pra-blok/pasca lahir)	Lini 1 prokinetik; memotong mual intraoperatif (RR 0.27).
Ondansetron	4 mg IV (Pasca jepit tali pusat)	Antagonis 5-HT3. Sangat efektif redam PONV; blokade refleks Bezold-Jarisch.
Deksametason	5 – 10 mg IV (Saat induksi)	Menurunkan PONV pada pasien yang mendapat morfin neuraksial.
Skopolamin Patch	1.5 mg transdermal	Antikolinergik; sama efektifnya dengan ondansetron 4 mg (waspadai mulut kering & kabur).

Modalitas Non-Farmakologis: Stimulasi akupresur titik P6 (Neiguan, pergelangan tangan ventral) bermakna menurunkan mual intraoperatif (Hal. 606).

Hal. 606 – 608

Pruritus Opioid, Hipotermia & Menggigil

Pruritus Akibat Opioid Neuraksial (Hal. 607):

Terjadi pada 30%–100% pasien (terutama hidung, wajah, dada). Mekanisme: Stimulasi reseptor $\mu$-opioid di kornu dorsalis medula spinalis & pusat gatal SSP (BUKAN karena pelepasan histamin; antihistamin tidak efektif kecuali efek sedasinya).

Tatalaksana Terpilih (Tabel 26.9, Hal. 607):

Nalbufin: 2.5 – 5 mg IV (Agonis-antagonis $\mu/\kappa$, efektif tanpa membalikkan analgesia secara total).
Nalokson Infus: 1 – 2 mcg/kg/jam IV.
Propofol Subhipnotik: 10 – 20 mg IV.
Ondansetron: 0.1 mg/kg IV.

Hipotermia & Menggigil (Shivering) (Hal. 608):

Insidensi shivering mencapai 85% akibat redistribusi panas tubuh dari inti ke perifer pasca vasodilatasi simpatis. Hipotermia < 1°C saja meningkatkan perdarahan 16% dan transfusi 22%!

Terapi Baku Emas: Meperidin 12.5 – 25 mg IV pasca tali pusat dijepit (bekerja via stimulasi reseptor $\alpha_{2B}$-adrenergik sentral, menurunkan ambang shivering). Hangatkan suhu OK ke 23°C (73°F).

Bagian 5: Perdarahan Pascapersalinan (PPH) & Histerektomi

(Hal. 608 – 612)

Hal. 608 – 610

Atoni Uteri & Protokol Uterotonika Berjenjang

Hemodinamika Uterus: Aliran darah uterus mencapai 600 – 700 mL/menit melalui ruang intervillous. Atoni uteri adalah penyebab 80% PPH. Reseptor oksitosin mengalami desensitisasi/down-regulasi bila ibu telah mendapat augmentasi oksitosin lama selama inpartu ($ED_{90}$ bolus naik dari 0.35 U pada noninpartu menjadi 2.99 U pada inpartu) (Hal. 608-609).

Protokol Oksitosin "Rule of 3s"

Hal. 609

Protokol teruji untuk mencegah dosis masif oksitosin yang memicu hipotensi kolaps, iskemia miokard, dan intoksikasi air:

DOSIS 1 3 Unit IV Pelan (>15 detik)

INTERVAL 3 Menit Evaluasi tonus uteri

MAKSIMAL 3 Dosis Total max 9 Unit

RUMATAN 3 Unit/jam Infus s.d. 5 jam

Uterotonika Lini Ke-2 & Ke-3 (Bila 3 Dosis Oksitosin Gagal) (Hal. 609-610):

1. Metilergonovin (Methergine)

0.2 mg IM

Alkaloid ergot. Onset < 10 menit, durasi 3–6 jam.

KONTRAINDIKASI: Hipertensi, Preeklampsia, Penyakit Jantung Koroner (risiko vasokonstriksi berat, krisis hipertensi, CVA).

2. Karboprost (Hemabate)

250 mcg IM

Analog 15-methyl $PGF_{2\alpha}$. Dapat diulang tiap 15–90 mnt (maksimal 8 dosis). Efek samping: Diare (20%), demam, mual.

KONTRAINDIKASI: Asma aktif / Hipereaktivitas bronkus (memicu bronkospasme berat dan vasokonstriksi pulmonal).

3. Misoprostol (Cytotec)

400 – 800 mcg Sublingual / Rektal

Analog prostaglandin $E_1$. Onset cepat. Bermanfaat di area keterbatasan sumber daya. Efek samping: Demam tinggi (>39°C), menggigil berat.

Hal. 610 – 612

Protokol Transfusi Masif (MTP), Cell Salvage & Histerektomi

Panduan Resusitasi Hemoragik Akut (Hal. 610-611)

Target Transfusi Eritrosit: Evaluasi klinis pada Hb 6–10 g/dL berdasarkan perdarahan aktif dan status hemodinamik.
Fibrinogen (< 150 – 200 mg/dL): Penurunan fibrinogen plasma adalah prediktor klinis dini terbaik untuk keparahan PPH (fibrinogen basal saat hamil normal sangat tinggi, 400-600 mg/dL). Koreksi segera dengan Kriopresipitat atau Konsentrat Fibrinogen.
Transfusi Trombosit: Diberikan jika trombosit < 50.000 – 100.000/mm³ pada perdarahan mikrovaskular aktif.
Intraoperative Cell Salvage: Aman digunakan pada obstetri bila menggunakan filter deplesi leukosit (risiko kontaminasi cairan amnion sangat rendah) (Hal. 610).

Histerektomi Peripartum & Anestesi (Hal. 611-612)

Insidensi histerektomi 0.03%–0.33%. Penyebab tersering telah bergeser dari atoni uteri menjadi abnormalitas plasentasi invasif (Plasenta Akreta, Inkreta, Perkreta).

Pilihan Anestesi: Kateter epidural kontinu tetap dapat dipertahankan; konversi ke GA tidak selalu wajib kecuali terjadi perdarahan masif tak terkendali. Pada kasus suspek plasenta perkreta, strategi induksi neuraksial untuk kelahiran bayi dilanjutkan GA elektif sebelum histerektomi merupakan opsi yang aman (Hal. 611-612).